第六章糖尿病的胰岛素治疗的护理第二稿.doc

胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。T1DM患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素治疗才能控制高血糖；T2DM患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效和出现口服药物使用的禁忌证时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能会变成最佳、甚至是必需的控制血糖的措施。 第一节 胰岛素治疗的原则 一、胰岛素治疗的适应证与不良反应 生理状态下的胰岛素分泌包括基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌两种模式。基础胰岛素分泌是空腹状态时的基础低分泌，占全部胰岛素分泌的40%～50%， 其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度以达到与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素分泌是指进食后的胰岛素的高分泌，是胰岛Ｂ细胞在感受到血糖升高后胰岛素反应性的增高，由第１时相的快速分泌和第２时相的慢分泌两期组成，其主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存。理想的胰岛素治疗应该接近生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖全天24小时，无明显峰值，避免空腹和餐前低血糖。餐时胰岛素注射后能在进餐后30min左右达到峰值，从而通过抑制肝糖输出和促进葡萄糖的利用以降低餐后高血糖。 此外，理想的餐时胰岛素还能在血糖下降到正常水平时其作用降至基础水平，避免下餐前出现低血糖。 （一）胰岛素治疗的适应证 1．T1DM患者的胰岛素替代治疗 T1DM患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗TZD或AGIs药物。 （1）有显著消瘦，持续高血糖的T2DM患者：在糖尿病病程中包括新诊断的患者，出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗Cryer等学者曾指出:“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处”。 严重低血糖可损害大脑皮层、皮层下中枢、中脑、延脑和下丘脑使患者出现相应区域的功能失调表现包括意识障碍、精神失常、肌张力障碍、生命体征不稳等。但近年来研究发现部分接受强化血糖控制的人群心血管风险增加低血糖诱发急性心脑血管事件或加快慢性并发症进程。这可能是由于糖尿病患者本身存在大血管及微血管病变、动脉粥样硬化、血小板聚集血液呈高黏滞状态,血流速度缓慢极易形成血栓而在低血糖应激状态下机体反应性增加肾上腺素能神经系统功能交感神经活性增强诱发血管痉挛、内皮细胞损伤、血管活性物质释放而促发心脑血管事件。在胰岛素应用中血糖监测是预防低血糖、保证胰岛素治疗达标的重要手段没有血糖监测就无法实施糖尿病的强化治疗。））胰岛素是1922年从胰脏中提取的一种治疗糖尿病的特效药，1923年开始临床使用，1965年我国完成世界上第一个人工合成蛋白质牛结晶胰岛素。从牛、猪胰岛素到人胰岛素，取得了重大进步，到目前应用胰岛素类似物，给临床带来了更多的益处。胰岛素制剂可分为人胰岛素、猪胰岛素、牛胰岛素。动物胰岛素与人胰岛素的区别在于结构上氨基酸序列的不同，因而动物胰岛素存在一定的免疫原性，可能在人体产生抗体而致过敏反应。另外，动物胰岛素的效价低，由动物胰岛素换用人胰岛素时，剂量应减少15％～20％，否则会增加低血糖风险。猪胰岛素、牛胰岛素动物胰岛素存在一定的免疫原性，可能在人体产生抗体而致过敏反应另外，动物胰岛素的效价低，由动物胰岛素换用人胰岛素时，剂量应减少15％～20％，否则会增加低血糖风险。根据制备工艺1）经动物胰腺提取或纯化的猪、牛胰岛素目前传统的普通结晶的动物胰岛素逐渐被汰，取而代之的是单组分或高纯化胰岛素。 2）半合成人胰岛素以猪胰岛素为原料进行修饰得到的人胰岛素。 3）生物合成人胰岛素用重组DNA技术生产的人胰岛素，又称重组人胰岛素，为中性可溶性单组分人胰岛素。 4）人胰岛素类似物 这类胰岛素是非天然胰岛素，既非动物胰岛素，也非人类胰岛素，而是通过重组DNA技术，对人胰岛素氨基酸序列进行修饰生成的可模拟正常胰岛素分泌和作用的一类物质。赖脯胰岛素商品名为优乐速秀霖门冬胰岛素商品名为诺和锐甘精胰岛素商品名为来得时长秀霖地特胰岛素商品名为诺和平）延长了半衰期人胰岛素为六聚体，皮下注射不能直接进入血液循环，必须解聚成单体或二聚体才能透过毛细血管进入循环。而不同个体分解和吸收的差异较大，导致最后进入循环的胰岛素量会有明显差异。另一方面，胰岛素混悬液若混合不充分或形成晶体会使吸收率降低，不同的注射部位也会影响最后的作用效果，这使得人胰岛素不能很好地重建人体正常的生理性胰岛素的分泌。胰岛素类似物克服了人胰岛素的这些不足，其中速效胰岛素类似物起效、达峰及维持时间较人胰岛素缩短，更符合生理餐后胰岛素谱，长效胰岛素类似物吸收变异小作用时间长，更好地模拟人体生理基础胰岛素分泌