年金安区新型农村合作医疗补偿方案.ppt

其他补偿或规定 8、自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。 其他补偿或规定 9、捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，按同类别医院住院补偿政策执行。 2016年新增内容，将参 合供体者费用予以报销， 扩大受益面。 其他补偿或规定 10、控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅸ类、Ⅴ类医疗机构过度收治不设起付线患者。其不设起付线新农合住院人次占住院总人次的比例分别不得超过15%、15%、5%、5%、5%（分疗程间段多次住院患者除外）。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用，由收治医院承担。 。 其他补偿或规定 11、参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院不超过4次。达到5次以上的住院患者，由新农合管理经办机构审查判定其合理性和必要性，对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。 从2015年第5次不予报销， 到审核其合理必要性， 既是遵循以人为本的理念 更是体现新农合民生事业的属性。 其他补偿或规定 12、严格控制“三费”过快上涨。“三费”同比涨幅控制指标，2015年度“三费”占比≥65%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制1%以内。2015年度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构，“三费”同比涨幅应控制在3%以内。2015年度“三费”占比≤55%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。超过控制涨幅以上的部分，从即时结报回款或总额预算中扣减。 分类管理三费涨幅控制指标，评定更加合理 金安区农合中心 2016.1.12 主要内容 指导思想 基金分配和使用 住院补偿 门诊补偿 其他补偿或规定 1 2 3 4 5 指导思想 以省、市政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导，根据上年度新农合运行情况和本年度筹资水平，量入为出，在基金可承受范围之内，引导参合患者合理就医，控制“三费”不合理增长，逐步提高保障水平，努力缓解因病致贫因病返贫现象的发生。 基金分配和使用 ●基金分配：风险基金、门诊补偿基金、住院补偿基金、大病保险基金、结余基金。 ● 风险基金：按当年筹集基金的10%提取。 ●门诊补偿基金：按当年筹集基金*90%*20%予以安排。含普通门诊、慢性病、大额门诊、一般诊疗费等新农合基金支付部分。 基金分配和使用 ●住院补偿基金：含普通住院、按病种付费住院、特慢病多疗程住院、意外伤害住院、住院分娩等补偿基金。 ●大病保险基金：按人均5%左右予以安排，具体标准根据大病发生概率等情况精确算定。大病保险补偿政策另文规定。 基金分配和使用 ●结余基金：当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%，累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。 基金分配和使用 ●基金用途：新农合基本医疗保险基金只能用于参合农民医药费用的补偿。 ●下列项目不纳入新农合基金支付范围： 1、应由政府安排资金的公共卫生项目。 2、医疗事故、计划生育手术后遗症和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农