甲状腺相关性眼病个性化治疗三部曲.docVIP

甲状腺相关性眼病个性化治疗三部曲 　　小编的话 　　甲状腺相关眼病（thyroid associated ophthalmopathy， TAO）是成人最常见的眼眶疾病之一，属自身免疫性疾病，确切发病机制尚不清。患者可伴甲状腺机能紊乱，比如甲亢或甲低，也可表现为甲状腺机能正常。青中年乃至老年人均可发生，多累及双眼。在近20年甲状腺相关眼病的摸索诊治中，第二军医大学长征医院眼科二十年来的研究形成了一套较为成熟的综合治疗方案，大体分为三步：“冲击治疗”、“眶减压术”、“对症微调”，我们就称之为“TAO治疗三部曲”。 　　分期：TAO的自然病程分两个阶段：活动期与非活动期。活动期为8个月至3年，表现为眼睑、结膜及眼眶的急性和慢性炎症。静止期眼部无充血但眼球突出，但眼外肌纤维化导致复视，眼睑病变依然存在。在治疗前，应根据患者症状和体征进行明确的分期，再根据不同分期采取相应的治疗方案。 　　第一部曲：冲击治疗（有别于单纯激素冲击） 　　活动期（又叫进展期）的病人应用激素和免疫抑制剂治疗较好。对于中度、以前未曾治疗的TAO，甲强龙与环磷酰胺冲击治疗被证明是有效的。 　　甲强龙与环磷酰胺联合大剂量三日冲击治疗，同时配合营养视神经、补钾、补钙、胃黏膜保护剂辅助治疗，减轻其副作用和并发症带来的不适反应。 　　我们给患者每个月冲击治疗一次，一般冲击3～6个月可以短期减少眶周水肿，缓解眼病不适，减轻复视，甚至可以防止视功能受损。 　　同时，患者应在内分泌科积极调整甲状腺激素水平，维持其在正常范围内。患者还应避免食用辛辣刺激性食物，戒烟，防止用眼疲劳，遇强光需带墨镜，避免情绪激动。 　　睡眠时头高位，睑裂闭合不全者需涂眼膏保护。 　　对激素和免疫抑制剂治疗不敏感的患者，可以考虑适当放射性治疗。 　　第二部曲：眶减压术 　　非活动期（又叫静止期）或经过冲击治疗病情趋于稳定的患者，如果有继发压迫性视神经病变、严重眼球突出继发暴露性角膜炎等并发症，或因眼球突出主观要求改善外观。在甲亢控制稳定的情况下，病情不再进展后可行眼眶减压术。根据病情，可选择一壁、两壁和三壁减压，同时可以联合经球结膜切口切除眶内脂肪，达到缓解眼球突出并提高视力的目的。经证实，眼眶减压术是治疗严重TAO病例较有效的方法。 　　第三部曲：对症微调 　　眶减压术后，患者仍有相应眼部症状，可针对性手术治疗。 　　眼睑退缩矫正术 　　对于眼睑退缩严重，睑裂过大，仍存在暴露性角膜炎或影响外观的患者可考虑。手术方式包括：Müller肌切除术、提上睑肌延长术、提上睑肌缘切开术、下睑缩肌及囊睑筋膜后徙术、睑裂缝合术及睑裂缩短术等。 　　眼肌病的手术治疗 　　限制性眼外肌病是TAO最常见的临床表现之一，眼外肌的炎症、水肿和纤维化是导致肌肉丧失运动功能的原因。手术时机可选在眶减压术后眼肌病稳定3～6月之后，将病变肌肉后徙，严重的肌肉纤维化应将Tenon囊和肌肉周围组织充分分离。 　　相信经过有着数千例甲状腺突眼病人治疗经验的长征医院眼科医生的“三部曲”之后，患者不仅可以获得眼球突出的缓解、视功能的保全、TAO并发症的消退，还可以获得明显改善的外观。如此，给患者一个健康、阳光、自信的人生。 　　专家链接 　　哪些甲状腺相关眼病患者需要接受手术治疗？ 　　TAO的手术治疗的目的是改善患者眼部功能和外观。由于抗炎治疗不能完全改善症状，治疗性手术对于患者就尤为重要，主要包括：眶减压术、斜视矫正术、眼睑整形术。 　　手术时机的选择 　　手术常在疾病的非活动期进行，即眼部病情稳定6个月以上。 　　此外，视力威胁型TAO是紧急手术的指征，视力威胁型指视神经受压迫导致视力下降或眼睑闭合不全所致的严重角膜损害。 　　此类患者若静脉应用糖皮质激素冲击治疗2周后，病情仍未缓解，即应当采取手术治疗。 　　手术顺序的选择 　　手术治疗常包括多种步骤：眶减压术；斜视矫正术；眼睑整形术。由于眶减压术可以解决眼球突出的问题，并影响眼球活动度和睑裂宽度，所以应当首先进行。 　　其次，应行斜视矫正术，因为眼位调整后更容易观察眼睑位置，且下直肌后徙术后可能导致下睑退缩的发生。 　　最后，眼睑整形手术可以根据患者的意愿进行，假性眼睑退缩常在减压术后得到改善。 　　什么情况下甲状腺相关眼病需要行激素治疗？ 　　糖皮质激素主要适用于活动期的中重度甲状腺相关眼病的患者，对于轻度突眼以及非活动性突眼者，效果甚微并不需要使用。 　　治疗的目的是：减轻眶内眼症反应，减轻视神经水肿，缩短病程。但不是所有患者都对其敏感。 　　一般认为适应症包括： 　　患者眼部呈急性炎症表现，如眼球明显突出伴结膜充血、水肿或炎症刺激症状；高眶压出现角膜病变或压迫性视神经病变，不适宜手术的；伴有甲状腺功能