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神经科表格式入院护理评估单的设计与应用 　　【摘要】 目的 制订科学、合理的神经科表格式入院护理评估单，提高神经科患者入院护理评估的质量。方法 针对神经科新入院患者，设计适用于神经内科、神经外科、神经重症监护室的表格式入院护理评估。结果 帮助护士全面评估患者、明确护理要点，并对患者安全进行初步管理。 　　【关键词】 入院评估单；设计；护理质量；安全 　　入院护理评估单是患者信息的载体，也是护理评估的工具，它为护士收集资料起到引导、规范和约束的作用。护士对患者情况掌握的越全面、越客观，其护理行为就越准确、越有针对性[1]。我院神经科原来使用的入院评估单，存在评估少、无风险因素评估等不足，造成患者信息掌握不全面、安全防范不到位等不足。为全面系统掌握神经系统疾病患者入院时的客观情况，更好地指导临床护理工作，保证患者安全，我院于2011年7月对神经科表格式入院护理评估单重新设计，经反复修改和实践应用，收到良好效果，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 神经科表格式入院护理评估单的设计 　　1.11 神经科表格式入院护理评估单的设计理念 ①依据卫生部《病历书写基本规范实施细则》中的护理文书质量要求，体现护理记录的客观、真实、准确、及时、完整。②以整体护理为思维模式，运用护理程序，体现护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施这一过程的原始记载[2]。③评估风险因素，切实将每位神经科新入院患者做到安全管理，规避护理风险。 　　1.1.2 神经科表格式入院护理评估单内容 神经科表格式入院护理评估单采用A4纸张，正反两面使用，A面和B面。A面内容包括基本资料及护理评估，基本资料包括科室、床号、姓名、性别、年龄、民族、入院时间、住院号、诊断、入院性质、入院方式等。护理评估包括：生命体征、意识状态、睡眠形态、排泄形态、自理能力、皮肤情况、情绪状态、管道情况、护理级别、饮食类型、药物过敏史等。B面内容包括Morse跌倒风险评估、坠床风险评估、Braden压疮风险评估及防跌倒、防压疮、防坠床具体护理措施等。详见表1。 　　1.1.3 神经科表格式入院护理评估单应用方法 ①基本资料根据患者入院基本信息填写，入院性质和入院方式采用打“√”来选择填写。②护理评估部分采用打“√”选择填写，生命体征填写数字，入院护理填写患者入院时的（代）主诉、症状、体征及采取的特殊护理措施等。③Morse跌倒风险评估、坠床风险评估、Braden压疮风险评估根据评分标准选择相应分值，填写入“得分”栏内，并在“总计”对应栏内填写项目和分值。根据“注”提示，进行患者下一次风险评估。④防跌倒、防压疮、防坠床护理措施依据需采取的内容，采用打 “√”来选择填写，如需增加防护措施在相应的“ 　　”处填写。⑤自2011年8月在我院4个神经内科病区、1个神经外科病区进行实施，并不断改进。在实施过程中，要求尽量避免重复记录，如：神志、饮食、护理级别、治疗原则等，着重体现护理文书的真实性、准确性。 　　1.2 评价方法 ①现场评价实施前后护士入院护理评估记录所需时间。②对神经科护士对入院评估单满意度问卷调查，内容包括实施前后护士记录所需时间、记录内容、记录工作量进行调查，发放调查问卷76份，回收率为100%，问卷采用Likert 5级评分法，分别为非常不满意、不满意、一般、较满意、满意。将满意度的程度根据均数的高低描述，以4分为达标线。 　　1.3 统计学方法 采用SPSS 14.0统计软件包进行统计。比较采用χ2检验，以P005为差异有统计学意义。 　　2 结果 　　神经科护士原书写每位新入院患者护理评估单时间为30～35 min，现书写每位新入院患者护理评估单时间为仅5～7 min，有效减轻了护士文书书写工作量，节约了护士时间。见表2。 　　3 讨论 　　3.1 应用神经科表格式入院护理评估单提高了神经系统疾病患者入院护理评估的内涵：神经科表格式入院护理评估单规范记录了新入院患者评估项目，护士依照评估单项目逐项完成，避免了护士依照临床经验、专业水平等不同而影响评估内容、制定安全护理措施等。客观、真实、准确评估内容，使其系统化、标准化、涵盖全面、集中，从客观上保证评估单的完整性[3]。 　　3.2 使用方便，有效节省护士时间：神经科表格式入院护理评估单以表格的形式，避免了主观文字描述，评估时步骤清晰、重点突出，护士不需要大量的时间思考语言组织、项目内涵，仅需逐项填写或选择，有效节省护士时间。我院原采用的神经科入院评估方式包括患者入院评估单、压疮风险评估上报单、跌倒及坠床风险评估上报单，共计3种，每种表单均需填写患者楣栏信息、护士及审核者签字。 　　3.3 记录可操作性强，安全系数增加[4]：我院所设计的入院评估单全面考虑病种的的护理特点，护士