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系统性管理在完善电子病历中的应用
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2013)11-0504-01
【摘要】根据系统原理,将护理单元十二位护士进行整体规划明确责职,对电子病历的分层次管理,目的是完善护理病历的完整性,避免重复打印与浪费资源,提高护士书写能力,达到病历质量要求。
【关键词】系统性 护理病历 分层管理
护理记录是根据病情与治疗对患者住院期内护理过程的及时准确、真实、客观、记录,是医疗、教学、科研工作的重要资料之一,也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律依据。系统原理是从整体出发,制定护理管理系统的目的与战略措施,根据科学的分解方法。认识到病历的重要性,合理对本科护理单元人员进行分解与整合,目的是完善病历书写的完整性,符合临床文书规范。电子护理病历是电子病历的重要组成部分,为了保证护理记录的质量,提高护士书写记录水平,我科开展系统性分层管理制度后明显提高电子病历的完整性、权威性。现将报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
从我科2012年3月与4月两个月护理病历进行统计找出存在护理文书缺陷进行统计,并进行了系统分析,经过开会讨论采取了分解与整合的对护理病历完整性系统性管理,对策实施后并对2012年1月到2012年10月10个月的病历质量进行统计。
1.2 方法
1.2.1 设立病历质控检查记录单。病历质控检查记录单,每责任组一份,每位护士一份查所管床位病历;责任组长一份查所管组病历;病历责控组长一份每月抽查每组护理病历5份,共20份;护士长一份,对出院病人进行检查及时记录护理书写问题。
1.2.2 根据病历检查质控表,首先对病历进行检查。系统性对护理病历实施管理前,出院病历先由责任组长检查,再由护士长检查把关,最后上交病案室抽查得分。对2012年3月至2012年4月进行出院病历进行检查,统计找出护理病历缺陷归类,统计出重打张数结果。2012年3月83份出院护理病历,平均住院天数13.8天,医院随时查现病历平均分为93.5分,上交病案室抽查病历平均分95.6分,重打张数为268张;2012年4月,79份出院护理病历,平均住院天数14.6天,医院随时抽查现病历平均分为94.8分,上交病案室抽查病历平均分96.5分,重打张数是207张。
1.2.3 根据调查结果,首先组织本科护士学习护理病历书写标准,《临床护理文书规范》和《住院病历护理文书质控表》要求及相关本院评分标准。再次护士长出十份试卷,每位护士随机抽三份试卷,考试成绩每份在95分以上才算合格,才担任责任护士。责任护士直接护理于病人,属于一线,绩效工资高于其它护士。护士长对于护理病历书写的要求,责任护士每季度随机抽考一次,每次三份试卷,考试在95分以下扣20元,不能上任责任护士,考试合格后才能上任责任护士岗位。
1.2.4 成立科室护理病历管理组长,每月对每组护理病历进行抽查与监督,月末进行统计缺陷,对于本月出现重打率最高最多的项目,组织全科护理人员有针对性地学习《临床护理文书规范》与护理文书质量评价表。使每一位护理人员明确护理文书书写的基本要求与规范。并制定专科书写模板,模板内容为疾病护理、宣教及措施,以确保护理文书质量。本科护士进行分层管理:一层管理是科室每位责任护士;二层管理床位护士;三层管理是病历管理组长;四层管理的责任组长;最后护士长进行终未质量的质控。并将系统管理效果与绩效工资结合,根据病案室对每月病历的检查得分情况来进行绩效工资的分配。
1.2.5 系统性护理病历管理各护士职责分工:一层管理是责任护士,每日责任护士按书写标准检查前一白班及夜班三个班次的体温单、医嘱单、入院评估单、危重护理记录单,存在的问题用组长及护士长工号进入修改并记录在质控表上。二层管理是床位护士每周进行一次对所管床位的病历进行对体温单、医嘱单、入院评估单、危重护理记录单检查一次。存在的问题用组长及护士长工号进入修改并记录在质控表上。三层管理是病历管理组长,每月进行给每组现病历进行抽查五份,对所管床位的病历进行对体温单、医嘱单、入院评估单、危重护理记录单检查一次。存在的问题用组长及护士长工号进入修改并记录在质控表,并对护理组长与床位护士有无每周查检进行登记上。四层管理是责任组长每周对所管组病历与出院病历进行对体温单、医嘱单、入院评估单、危重护理记录单检查。存在的问题进行修改并记录在质控表上,若为现病历在当日检查后写上“已阅”并暂存。护士长对上交的护理病历终末质量进行对体温单、医嘱单、入院评估单、危重护理记录单查检存在的问题记录在质控表上。月底同病历管理组长进行全部的质控表上进行统计,分别对体温单、医嘱单、入院评估单、危重护理记录单各项缺陷进行归类,对缺
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