经皮冠状动脉介入治疗冠心病晕厥的疗效观察.docVIP

经皮冠状动脉介入治疗冠心病晕厥的疗效观察 　　冠心病已成为严重危害人类健康的最主要公众问题之一[1-4]。国外报道占猝死患者的 65%～85%[1]，国内小样本调查示，冠心病占院内心源性猝死的55.1%[2]，Zhang等[3]流行病学调查显示70%的猝死患者病因为冠心病。临床实践中少数冠心病患者以晕厥为首发症状甚至是惟一症状[4]。在近几年的临床实践中，笔者对部分确诊冠心病的晕厥患者试行经皮冠状动脉介入治以评估介入治疗在其中发挥的作用。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选择2008年5月至2012年7月在兴化市人民医院以晕厥为主要表现并符合以下条件者： （1） 冠状动脉造影至少1支主要冠状动脉或其分支存在≥50%的固定狭窄性病变；（2）以晕厥为主要症状，可伴有或不伴有胸痛胸闷等症状；（3）年龄≤80岁。排除标准：（1）心肌酶CK-MB和/或CTnI异常增高，超过正常值3倍；（2）肥厚性心肌病；（3）瓣膜病；（4）离子通道病及严重的电解质紊乱；（5）左室内径≥50 mm，LVEF≤35%。 　　1.2 介入治疗器械与方法 　　按标准方法行冠状动脉造影和支架置入术，根据患者病情、病变部位和财力，选择对≥70%的固定性狭窄置入金属裸支架或药物洗脱支架。以靶病变残余狭窄≤10%，靶血管远端血流达TIMI3级以上为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功标准。 　　1.3 围术期和术后用药 　　长期服用阿司匹林、氯吡格雷和他汀类调脂药物。术后常规剂量皮下注射低分子肝素5～7 d。根据病情选服硝酸酯类药物、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂等。 　　2 结果 　　4年多时间内共收治19例以晕厥为主要临床表现的患者中，其中男13例，女6例，年龄42～78岁，（63.58±9.79）岁。患者晕厥的原因、冠脉病变的特征及PCI术后疗效，见表1。 　　表1 晕厥患者的原因、冠脉病变特征及PCI术后疗效 　　注：PCI：经皮冠状动脉介入治疗； LM 左主干；LAD：前降支；LCX：回旋支 ；RCA：右冠状动脉；ICD：植入型心律转复除颤器 　　2.1 临床特点及PCI结果 　　入院后经心电图或动态心电图，心电监护等检查发现19例患者中，13例患者为室性心动过速或心室扑动和（或）颤动，就诊时或住院期间再次晕厥发作或类似晕厥发作经心电图证实，4例房室传导阻滞患者中3例为Ⅲ度房室传导阻滞，1例为Ⅱ度房室传导阻滞，1例为病态窦房结综合征入院时心电图即证实。7例患者入院当时或病程中出现低血压[血压90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]，其中4例合并快速性心律失常，2例合并缓慢性心律失常。1例患者入院时及住院期间未发现低血压或影响血流动力学的心律失常发生。也无晕厥再次发生。上述患者，经造影证实左主干病变5例，前降支开口或近中段病变12例，回旋支病变7例，右冠病变6例，双支病变7例，三支病变4例（左主干病变等同于前降支和回旋支），依据患者经济情况共植入35枚支架，其中雷帕霉素药物洗脱支架26枚，裸金属支架9枚。全部患者残余狭窄均≤10%，靶血管血流达TIMI 3级以上。 　　2.2 随访结果 　　随访时间为3～55个月，（29.37±16.92）个月。术后1、3、6个月和每年常规复查24 h动态心电图，根据患者术后症状与结果决定相应的治疗策略。19例患者中12例术后未再出现晕厥和类似晕厥发作，占63.12%。2例患者发作心悸头晕症状较重，其中1例经多次动态心电图证实发作室速，且有再次晕厥，转上级医院复查冠脉造影，未见狭窄，植入心律转复除颤器（ICD）；另1例动态心电图证实在室速发作前ST段明显抬高，转上级医院经血管内超声发现左主干软斑块，植入一枚支架后未再有类似发作。3例患者死亡，占15.79%，患者年龄都超过70岁，都为左主干或前降支开口病变。2例患者于术后3个月内猝死，1例患者于术后18个月发生心肌梗死，死于心力衰竭。4例Ⅲ度房室传导阻滞患者，1例间歇性Ⅲ度，经造影示右冠狭窄95%的长病变，植入两枚支架后Ⅲ度消失，未再出现晕厥。还有3例于术后仍时有晕厥发作，择期行永久起搏治疗后随访至今未再有晕厥发作。 　　3 讨论 　　晕厥是临床常见的急诊，机体为了维持正常的生理功能，保持意识清醒，必须依赖于大脑供血系统的连续供给，并保持一定的脑血流量，当脑血流量在短期内降至30 ml?（100 g脑组织）-1min-1以下时，即可发生晕厥。张新超等[5]对106例晕厥患者病因分析发现，心源性晕厥为主约占52%，且心源性晕厥中心律失常占心源性晕厥原因的52.7%。这与本文资料分析基本一致。分析其晕厥可能机制：（1）在冠脉病变的基础上，急性缺血导致心室除极、复极的