经腋下入路治疗气胸30例.docVIP

经腋下入路治疗气胸30例 　　【摘要】 目的： 探讨腋下入路治疗气胸的可行性。方法：选取本院气胸患者60例，腋下入路30例为治疗组，对照组为传统方法经锁骨中线方法30例，对比两组手术时间，术后肺复张情况，有无合并皮下气肿，疼痛评分，胸管有无脱出，合并血管、神经损伤情况。结果：两组均无脱管发生，皮下气肿发生率均较低，且均为少量皮下气肿，差异无统计学意义（P0.05）。治疗组较对照组疼痛减轻，手术时间缩短，治疗组29例安全出院，1例死亡；对照组全部安全出院。无血管损伤、上肢麻木，与对照组比较经腋下入路更易于术后护理。结论：经腋下入路行胸腔闭式引流安全、可靠，手术时间更为缩短，疼痛不加重，易于护理，值得推广。 　　【关键词】 腋下入路； 胸腔闭式引流； 气胸； 带针胸管 　　胸腔闭式引流是治疗气胸、血气胸的重要而简单的治疗及诊断方法[1]，对于合并慢性阻塞性肺病的自发性气胸，迅速而及时的胸腔闭式引流显得尤为重要[2]。而临床上常见COPD患者胸腔内大多都有粘连[3]，气胸常为局限性、包裹性，或分隔[4]，若只是应用传统方法通过锁骨中线2肋间行胸腔闭式引流，往往部分患者不能成功。如果兼顾美容及术后护理，探讨可行的入路，根据实际情况选择合适入路，显得非常重要。 笔者以经腋下入路作为治疗组，治疗气胸，在临床中取得较好疗效。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 选取本院2010年8月-2012年7月住院气胸患者60例，随机分组，其中经腋下入路30例为治疗组，锁骨中线入路30例为对照组。治疗组男21例，女9例；对照组男20例，女10例。治疗组年龄16～82岁，平均55.5岁；对照组年龄16～90岁，平均56.3岁。治疗组自发性气胸24例，外伤性气胸6例；对照组自发性气胸22例，外伤性气胸8例。治疗组自发性气胸者合并肺结核者11例，对照组为12例。治疗组合并慢性阻塞性肺病者21例，对照组为23例。 　　1.2 手术方法 　　1.2.1 治疗组选择腋下入路 预先定位肋间隙，体型偏瘦者可选择第2或3肋间，肥胖者可选第3或4肋间。技巧：患者上举患侧上肢外展或放在枕后，胸骨柄相连为第2肋间，其下间隙即为第3肋间，向外触诊至腋下，约平腋中线，此处组织较少，做标记。若直接沿第2肋间向外侧触诊多因胸大肌腱阻挡影响，不易触清。消毒麻醉后，以5 ml针管穿刺吸出气体验证后，切开皮肤约0.5 cm，深度达深筋膜，能容纳引流管即可，预缝固定线，以20F或16F一次性带针胸管沿肋间中线略微用力即进入胸腔，有落空感，将穿刺针向患者头部倾斜，一般情况下2肋间进针8～9 cm，3肋间进针11～12 cm，具体根据患者胖瘦及胸腔粘连情况而定。置管成功后接无菌水封瓶，妥善固定胸管。 　　1.2.2 对照组选择锁骨中线入路方法 患者半卧位，标记2肋间锁骨中线，做0.5～1 cm切口，切开皮肤、皮下组织，以血管钳撑开胸大肌筋膜，预缝固定线，以16F或20F带针胸腔引流管水平方向进针，进入胸腔后向头端继续进针至深度约6～9 cm，取出针芯后接水封瓶，咳嗽有气泡溢出，固定引流管。 　　1.3 观察指标 手术时间计算以手术切皮开始至皮肤缝合完毕，单位为分钟。疼痛评分为VAS评分，0分无痛；3分以下轻微痛，活动基本不受影响；4～6分疼痛明显，影响睡眠，麻醉作用消失后不愿活动患肢；7～10分强烈疼痛，不能耐受，需吗啡类镇痛药物。统计患者术后有无患侧上肢麻木；管周有无活动出血或胸管内引出鲜血；有无皮下气肿；有无脱管发生。 　　1.4 统计学处理 采用PEMS 3.1统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果 　　两组均无脱管发生，皮下气肿发生率治疗组为20%，对照组为16.7%，差异无统计学意义（P0.05），均为少量皮下气肿，发生在切口周围，考虑均采用一次性带针胸管，创伤小，分离组织少为主要因素。其中治疗组29例安全出院，1例死亡，死亡原因为肺部感染并肺心病、呼吸衰竭；对照组无死亡病例，均安全出院。两组均无切口感染者，随访3个月无复发。两组手术时间比较差异有统计学意义（P=0.045），两组术后疼痛评分比较差异有统计学意义（P=0.000），治疗组手术时间短，术后疼痛轻，恢复更快。两组手术时间、术后疼痛评分及血管神经损伤等比较见表1。 　　3 讨论 　　胸腔闭式引流治疗气胸主要经患侧锁骨中线第2肋间隙入路，传统方法定位简单，易于操作。腋下入路在实际操作看来，具有操作时损伤组织较少，此处解剖层次包括皮肤、皮下、前锯肌、肋间肌[5]，尤其腋下2、3间隙处前锯肌层较薄弱，没有坚韧的胸大肌及筋膜，切开皮肤、皮下，以带针胸管几乎不费力即可进入胸腔，同时手术操作在患者