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第二十三章抗慢性心功能不全药 慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure，CHF），是一种多原因多表现的“超负荷”心肌病。 其他内源性调节 心房钠尿肽（ANP）释放↑：排Na+、利尿、扩张血管、拮抗RAAS活性→缓解心衰 前列腺素（PGS）释放↑：PGE2、I2→血管舒张 内皮素↑→血管收缩 心肌细胞β1R↓：从70%~80%→50% GS量↓、Gi量↑、AC酶活性→cAMP↓ 处理： 1．强心 2．利尿 3．舒张血管 4．其他 第一节 强心甙（Cardiac Glycosides） 强心甙是指选择性作用于心脏、加强心肝收缩性、主要用于治疗CHF及某些心律失常的药物 来源： 植物：紫花洋地黄、毛花洋地黄、毒毛旋花、夹竹桃、万年青、羊角拗、铃兰、罗布麻等 动物：蟾酥 化学结构 甙元：带不饱和内酯环的甾核，强心，但作用弱 糖：洋地黄糖等，无强心，但↑其对心肌穿透力、附着力 常用制剂： 地高辛、西地兰、毒毛旋花甙K 来源不同，制剂多种，药理性质基本相似，但有起效快慢、维持长短、口服吸收难易之分 药理作用 1．正性肌力作用（Positive inotropic action）：直接的选择性地加强心肌收缩性 衰竭心脏： ①心室舒张末期与收缩末期的容积↑ ②等容收缩时压力发展较慢 ③搏出量↓ 强心甙的作用： （1）↑心肌收缩最高张力，↑心肌最大缩短速率 （2）↑衰竭心的耗O2量 A、↑心力→耗O2↑ B、↑心力→↓心体积→↓心室壁张力→ ↓耗O2 ∵强心甙的B作用A作用 ∴心肌耗O2↓ 2．负性频率作用（Negative Chronotropic Action） 心衰：心收缩力↓→心搏量↓→交感N兴奋↑，迷走N兴奋↓→心率↑ 强心：心收缩力↑引起相反结果→心率↓ 在心率改变过程中窦弓压力感受器敏感度的变化 CHF：感受器细胞的Na+-K+-ATP酶活性↑ + 胞内K+与胞内Na+的交换→胞内K+↑↑→胞内K+外溢↑→胞内超极化→细胞敏感性↓→窦弓反射消失 强心甙 - Na+-K+-ATP酶→胞内K+与胞内Na+的交换↓→胞内K+↓→胞内外电位差↓→细胞敏感↑→窦弓反射↑→迷走N活性↑，交感N活性↓ 心率↓： 心脏作功↓，耗O2↓ ↑心脏休息时间，有利于心功能恢复 ↑回心血量→心搏量↑ 冠A血液灌注时间↑，心肌供血供O2↑ （3）抑制房室结传导：↑迷走N活性 - Ca2+内流→0相上升最大速率与幅度↓→传导减慢 （4）心房不应期：↑迷走N活性→↑K+外流→ERP↓ （5）↓浦氏纤维不应期：抑Na+-K+-ATP酶→胞内K+↓→最大舒张电位↓→APD及ERP均↓ 4．对心电图的影响 T波压低甚至倒置 ST段↓呈鱼钩状 P-R间期↑：房室传导减慢 Q-T间期↓：浦氏纤维与心室肌ERP 与ADP↓ P-P间期↑：窦性心率↓ 中毒：心律失常心电图 5．对肾脏的作用 利尿作用：轻度 A. 强心导致肾血流↑ B.直接抑制肾小管对Na+、水重吸收 正性肌力作用机制 强心甙 ↓- Na+-K+-ATP酶 ↓ 胞内Na+外溢↓ ↓ 胞内Na+与胞外Ca2+交换↑ Na+ 外流↑ ， Ca2+内流↑ ↓ 胞内Ca2+↑ 2相Ca2+内流↑ 肌浆网释放Ca2+↑ 胞内Ca2+↑ ↓ 心肌收缩力↑ Na+-K+-ATP酶：α亚单位 + β亚单位 112KD 35KD 1021氨基酸残基 糖蛋白 （催化亚单位） （稳定α亚单位） α亚单位：含8个疏水性跨膜α-螺旋段（H1 ~ H8 强心甙作用于H1~H2间胞外袢→α亚单位构象发生改变→酶活性↓ 当Na+-K+-ATP酶活性↓20%，钠泵则受抑制 应用： 1．CHF： (1) 用于各种原因引起的有收缩功能障碍的CHF，强心甙合用利尿药是基础用药。 (2) 强心甙↑心搏量，缓解动脉系统缺血及静脉系统郁血 (3) 缓解及消除症状，改进血流动力学变化，↑运动耐力，↑左心室功能，↑生活质量 (4) 但不↓死亡率 地高辛优点：长期应用疗效不↓ 缺点：不能纠正舒张功能障碍 2．心律失常 (1) 房颤：不能终止房颤发作、但能↓心室率，而对心室起保护作用 (2) 房扑：因本品能↓心房肌ERP而促使房扑转为房颤，继而对房颤起治疗作用。少数经治疗的房扑病人停用本品能恢复窦性心律 (3) 阵发性室上性心动过速，已少用。