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血液系统临床药理 抗 栓 药 物 血栓形成后，主要是应用纤溶酶原激活剂等激活纤溶系统使其产生纤溶酶，将血栓溶解，达到治疗血栓的目的。 血栓形成前或溶血栓治疗时，需应用抗栓药物预防血栓形成或预防新的血栓形成。 抗栓治疗的药物主要有抗凝剂、抗血小板药物、蛇毒类制剂和降血粘度药物。 抗 凝 剂 肝素 药用肝素（heparin）是一种硫酸化的糖胺聚糖。平均分子量约为15，000左右；带大量阴电荷，呈强酸性。 静脉注射入血循环后与抗凝血酶（ AT， Antithrombin）结合，介导AT对凝血酶、Ⅹa、Ⅸa的抑制，在高浓度下，可介导血浆肝素辅因子-Ⅱ（HC-Ⅱ）对凝血酶的抑制。 肝素的体内过程 是带阴电荷的大分子化合物，不易通过生物膜屏障，口服不吸收，也不进入胎盘和乳汁。 皮下注射，血浆浓度较低；肌内注射，局部可发生血肿，应避免应用。一般连续或间断静脉注射。在肝内被破坏，以原形经尿排泄者极少。 常用剂量下，静脉注射的抗凝活性的半衰期约为1～2小时。 主要适应证 （1）-防栓 预防手术后并发静脉血栓形成和肺栓塞，如长期卧床、循环障碍、有高凝状态（血小板聚集性增高、凝血因子增高、抗凝因子减少、纤溶活性减弱、血粘度增高等）的患者。 体外循环、心脏直视手术、人工肾血液透析时均需要用肝素预防直液在管道内凝固。 主要适应证 （1）-防栓 肝素是外科医生首选的抗凝药物，因它的作用快且稳定，消失快，又能用比较简单的方法予以控制。因而在血管外科中，为了防止血栓形成，应选用肝素作为短程疗法。 近年来所开展的冠状动脉旁路移植术，显徽外科如断肢或断指再植等，都需要应用肝素抗凝，保证血管腔内不形成血栓，保持血流通畅，这是手术成功与否的关键问题之一。 在血管外科手术时，肝素不仅可全身应用，更重要的是局部应用肝素盐水溶液，冲洗管腔，使管腔通畅。 主要适应证 （2）-治栓 ①血管疾病如静脉血栓形成、动脉栓塞、肺栓塞等。各种原因所引起的弥散性血管内凝血，一般也用肝素； ②其他疾病，如快速进行性肾小球肾炎、急性心肌梗死、脑血管血栓形成等。 禁忌证 有些外科手术后，若因肝素引起出血，容易致命，如脑外科手术； 有活动性溃疡病、严重高血压、脑溢血者； 出血性疾病或有出血倾向者； 严重心、肾、肝功能不全或有恶病质者； 妊娠和产后； 活动性肺结核，尤其是并发空洞者； 有细菌性心内膜炎者。 肝素治疗的疗程 肝素疗法的疗程一般不宜过长。预防用肝素，5～7天已足，如需要长期抗凝预防，则宜过渡到口服抗凝药。治疗用肝素也不宜超过7～10天。血透用肝素防栓，宜在透析结束前30～60分钟停止用药。 肝素治疗的监测（1） 凝血时间（试管法） 取内径为8mm，长100mm的干燥洁净试管一只，静脉取血2ml，避免有组织液混入，也不能有气泡。在37℃下，观察血液凝固时间。正常为8～12分钟。 用肝素后，凝血时间宜保持在正常的一倍，即16～24分钟。若凝血时间超过24分钟，说明肝素的剂量应减少或停用。在用肝素过程中，如采用静脉滴注者，则应停止滴注后2小时，方可做本试验。否则，不易判断是否是由于肝素过量所致的凝血时间延长。 肝素治疗的监测（2） 活化部分凝血活酶时间（APTT） 意义与凝血时间同，但较后者敏感，正常32～43秒，用肝素时APTT不应超过正常的1～2倍。 肝素治疗的不良反应 剂量不易掌握，过量可引起自发性出血，表现为各种粘膜出血，关节出血和伤口出血等。应用时需监测凝血时间。 由于肝素能促进血小板聚集，约1/4患者应用肝素后可发生短暂和轻度血小板缺乏症。极少数患者由于体内形成肝素依赖性的血小板抗体，可发生严重血小板缺乏症，故应经常查血小板计数。应避免和抗血小板药合用。 肝素拮抗药-鱼精蛋白 为低分子量蛋白质，自鲑科鱼的精子和睾丸中提得，含有较多精氨酸残基，具有强碱性，通过离子键和肝素形成稳定的复合物，使肝素失去抗凝活性。每1mg鱼精蛋白可中和100单位肝素。每次剂量不得超过50mg。 低分子肝素（LMWH） LMWH（Low molecular weight heparin）是通过化学或酶学解聚的方法从普通肝素中衍生出来的片断，其长度约为普通肝素的三分之一。LMWH是肝素家族的新发现，其抗血栓和低出血性倾向优于肝素，而抗凝作用却低于肝素。相对于肝素来说，LMWH在临床上可以根据体重调整药物用量，而无需进行实验室监测。 适应证（1） 预防静脉血栓形成 LMWH预防深静脉血栓形成（DVT）的有效性已被大量临床试验证实。 治疗静脉血栓 对于静脉血栓病人，持续静脉滴注普通肝素一直作为标准疗法，剂量难以掌握和需要复杂的监测是此疗法的主要缺点。近年来，LMWH有替代普通肝素治疗静脉血栓的趋势。肝素疗法必须在医院内进行，而LMWH由于其优良的药代动力学特点，使病人在家中