药敏试验在临床中的应用(年月执业药师培训).ppt

恩格斯说：“我们不要过分陶醉于人类对自然界的胜利。对于每一次这样的胜利，自然界都报复了我们”。 多重耐药菌株全球广泛流行 多重耐药菌株全球广泛流行 “正确的微生物学检验始自正确的标本采取。临床医师、护师及检验医师都必须通晓其要领。”  《Manual of Clinical Microbiology》 痰标本的正确采集 时间：清晨 指导：医生或护士 方法：漱口三遍，深咳（以取得下呼吸道标本，而不是唾液及鼻咽部的分泌物 ） 容器：无菌 。 量：1ml(分支杆菌培养和染色5ml) 1. 开放性病灶：如眼结膜脓性分泌物、扁桃体、外耳道、手术后切口、导管治疗感染、瘘管内脓液、生殖道分泌物等均属于开放性病灶。应先用灭菌生理盐水冲洗表面污染菌，去除旧的分泌物，用灭菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的组织送检。 2. 闭锁性脓肿：如淋巴脓肿、肺脓肿、肝脓肿、腹腔脓肿、盆腔脓肿等，对封闭的脓肿常采用穿刺或引流的的方法采样，应在用药前采集，应注意脓液的气味、性状、颜色注意厌氧菌存在的可能。 1.采集时间：腹泻患者应在用药前、急性期采集；沙门菌感染、肠热症应在2周内采；厌氧菌出现症状即采集。 2.采集方法：自然排便者可用小木棒挑取有脓血和黏液的部位的粪便2-3克，如液状粪便取絮状物盛于无菌的、密封的、不吸水的、容器内或直接盛于增菌液或保存液中；对不易获得粪便患者及幼儿，可用直肠拭子采集后置保存液或输送培养基中送检。 培养阳性?感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养，导管） 任何结果必须结合临床特诊综合考虑 标本合格？送检是否及时？ 苛养菌？ 厌氧菌？ 对氧或营养有特殊要求的细菌？ L型细菌 非典型病原体 药物的最小抑菌浓度 1.感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好。 2.不同种抗菌药物之间MIC无可比性。 3.不同种类细菌之间MIC也无可比性。 细菌药敏与临床疗效不符？ （1）体外药敏试验和体内药物疗效确实有差异 , 主要是因为体外和体内的环境不同, 如：有些细菌可以利用体内的一些物质生成抵抗抗生素的成分, 使抗生素失效, 导致出现体外敏感, 而体内耐药的情况。  细菌药敏与临床疗效不符的常见原因 （2）药物剂型及生物利用度（纯品、商品） 药敏试验检测的是纯品，临床使用的是商品 万古霉素敏感＝稳可信＝来可信＝方刻林＝万迅均有效吗？ 舒普深敏感＝各种三代头孢/酶抑制剂有效么？ 细菌药敏与临床疗效不符的常见原因 （4） 致病菌判断不正确, 或者没有检出（最棘手的问题）。 苛养菌？ 厌氧菌？ 对氧或营养有特殊要求的细菌？ L型细菌 非典型病原体 生物被膜菌 细菌药敏与临床疗效不符的常见原因 细菌药敏与临床疗效不符的常见原因 治 疗 经验治疗(empirical therapy ) 推测可能的病原体及敏感性来选用药物； 建立在流行病学资料之上 不是“拍脑袋”治疗。 病原治疗(目标治疗，target therapy) 微生物检测结果出来后，应及时根据病原菌种类及药敏结果选择药物，进行靶向治疗， “精确打击”！ 临床常见多重耐药菌的药物选择 几种高度耐药菌感染的抗菌药选用 几种高度耐药菌感染的抗菌药选用 几种高度耐药菌感染的抗菌药选用 几种高度耐药菌感染的抗菌药选用 上述方案仍然无效的策略 1.是否定植? 2.联合用药：有抑菌环的药物可以做联合药敏。 3.调整剂量 4.考虑某些中药。 5.去除可能的诱因。 1.培养阳性就有感染？ 2.培养阴性就没有感染？ 3.培养阳性是何种细菌？本身有何耐药特征？ 培养结果 1.培养阳性就有感染？ 2.培养阴性就有没有感染？ 3.培养阳性是何种细菌？本身有何耐药特征？ 耐药特征：如肠球菌对氨基糖苷类（高浓度除外），头孢菌素类，克林霉素和复方新诺明天然耐药。 抗菌药物(药敏试验选药依据） 我们想用的药物在药敏试验中没有，而不想要的又做了不少？ 1.可能是天然耐药，不需要做。 2.通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的 敏感性，不必全部都做。 3.不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准） 4.药敏试验选药有严格标准。 细菌培养结果的解读一定要注意： （5）除病原学依据外，是否结合PK/PD 循证治疗？ 时间依赖？剂量依赖？给药途径？ （6）病人本身的基础情况？ 1.感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要。 2.改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等 靶向治疗