药理学第十章2心绞痛的药物治疗.ppt

3．稳定性心绞痛的治疗： 硝酸酯类、钙通道阻滞药、β受体阻断药可推迟心绞痛发作。慢性稳定性心绞痛的维持治疗可选长效硝酸酯类、钙通道阻滞药和β受体阻断药。 β受体阻断药和钙通道阻滞药合并（如普萘洛尔和硝苯地平），两种不同的钙通道阻滞药合并(如硝苯地平和维拉帕米)，硝酸酯类、β受体阻滞药和钙通道阻滞药三种药物合并。 在血压正常的病人，长效硝酸酯类可能合适。对高血压病人，选用一种缓释或长效钙通道阻滞药或β受体阻断药可发挥疗效；对有持续高血压、窦性心动过缓、房室结功能障碍者，可选缓释硝 苯地平或长效二氢吡啶类。 4．变异型心绞痛的治疗：宜选用钙通道阻滞药或硝酸酯类加钙通道阻滞药，不宜使用β受体阻断药。 5．不稳定性心绞痛的治疗：阿司匹林，肝素，硝酸甘油和β受体阻断药，顽固性病人应加用钙通道阻滞药。 （二） 抗心绞痛药物的联合用药 1．硝酸酯类加β肾上腺素受体阻断药： 同时用有机硝酸酯类和β肾上腺素受体阻断药在治疗典型的劳累型心绞痛很有效。 2．钙通道阻滞药加β肾上腺素受体阻断药：如心绞痛不能因一种β肾上腺素受体阻断药控制，加钙通道阻滞药 有时能缓解心绞痛，特别是有冠 脉痉挛时。 3．钙通道阻滞药及硝酸酯类：联合用硝酸酯类和钙通道阻滞药对解除严重的劳累型和血管痉挛性心绞痛的效果超过单用任何一种药物。过度的血管舒张和血压下降，过度的心动过速。 4，钙通道阻滞药加β肾上腺素受体阻断药加硝酸酯类 ↓↓ ↓ ↓ 动脉压 -↓ ↑ ↓ 心脏容积 -↓ ↑ ↓ 左室舒张末压力 - ↑ ↓ 射血时间 - ↓ ↑ 心肌收缩力 ↓ ↓ ↑ 心率 硝酸酯类+β受体阻断药 β受体阻断药 硝酸酯类 作用 * * 心绞痛的药物治疗 一、心绞痛的病理生理学机制 心绞痛（angina pectoris）是冠状动脉粥样硬化性心脏病的常见症状，是由心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧所导致的心前区剧痛症候群。 基本矛盾： 心肌对氧的需求急剧增高 ------冠状动脉供血不足 1．供氧减少：冠状动脉粥样硬化导致狭窄、痉挛。 2．耗氧增加： （1）心室壁张力（wall tension）：与心室内压力（收缩期动脉血压）及心室容积成正比。 （2）心肌收缩力（myocardial contractility） （3）心率（heart rate） 心脏的基础代谢水平、动作电位生成。 3．心肌缺血的自身保护机制 ① 冠脉重构 ② 心肌缺血预适应 ③心肌顿抑和心肌冬眠 （一）劳累性心绞痛 主要由劳累、情绪激动或其他增加心肌耗氧量的因素所诱发。休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。包括： 1．稳定型心绞痛 2．初发型心绞痛 3．恶化型心绞痛 二、心绞痛的临床分型 临床常将初发型、恶化型和自发性心绞痛称为不稳定型心绞痛。 （二）自发性心绞痛 心绞痛的发生与心肌氧需求无明显关系，与冠状动脉血流贮备量减少有关。疼痛程度较重，时间较长，不易为含用硝酸甘油所缓解。包括： 1．卧位型心绞痛 2．变异型心绞痛 3．急性冠状动脉功能不全 4．梗死后心绞痛 （三）混合性心绞痛 三、常用抗心绞痛药物 （一）硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯和戊四硝酯等，以硝酸甘油最常用。 1.松弛平滑肌： 释放NO→鸟苷酸环化酶（GC）++→cGMP含量↑，→cGMP依赖性蛋白激酶++细胞内[Ca2+]↓→肌球蛋白轻链去磷酸化→血管平滑肌松弛。 2.抑制血小板聚集、粘附。 硝酸甘油的基本作用及机制（nitroglycerin） 1．降低心肌耗氧量：扩张静脉血管（最小有效量） 和动脉血管（稍大剂量），降低了心脏前后负荷，降低心肌耗氧量。 2．增加缺血区的血液灌注：选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧支血管，而对阻力血管的舒张作用较弱。心内膜下区域、缺血区的血液灌注增加最为明显。 3．保护缺血的心肌细胞： 释放NO→内源性的PGI2、降钙素基因相关肽 （CGRP）↑→保护心肌细胞 缺血心肌的电稳定性↑→提高室颤阈↑→ 消除折返，改善房室传导心肌缺血合并症↓ 硝酸甘油抗心绞痛作用的原理 药动学： 首关效应强，生物利用度仅为8%。 舌下含服，l～2分钟起效，持续20～30分钟，t1/2为2～4分钟。 皮肤吸收，用2 %硝酸甘油软膏或贴膜剂。 临床应用： 防治各型心绞痛。 静脉给药用于急性心肌梗死者。 心衰。 急性呼吸衰竭及肺动脉高压。 不良反应： （1）血管舒张作用：面颊部皮肤潮红，搏动性头痛，升高眼内压，血压下降，心率加快。大剂量可出现直立性低血压及