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硬脑膜修复材料的临床应用现状2011-06-21 14:37:24 作者：海峡医界网 来源： 浏览次数：16【关键词】硬脑膜 开颅手术 修复材料　神经外科开颅手术时必须切开硬脑膜，硬脑膜出血、电凝止血，肿瘤侵犯硬脑膜切除，外伤性硬脑膜损伤等，均可导致硬脑膜缺损。在神经外科手术中，硬脑膜的完整性十分重要。硬脑膜修补材料对于重建硬脑膜完整性，保护脑组织，防止脑脊液漏、颅内感染、脑膨出、癫痫等并发症具有重要作用［1，2］。目前硬脑膜修复材料有自身组织的自体颅骨骨膜、颞肌筋膜、帽状腱膜、阔筋膜等。除自身组织之外，还有同种异体修复材料、异种修复材料、合成修复材料和天然修复材料［3，4］。现就其临床应用现状作一综述。　一、硬脑膜替代材料的临床应用　脑外科开颅手术患者有10%～15%需要人工硬脑膜修复硬脑膜缺损［5］，有报道高达30%［6］。硬脑膜替代材料主要在以下两方面应用：①脑凸面手术的应用，创伤直接损伤，肿瘤的浸润，手术过程中硬脑膜切开减压，以及一些先天性的因素造成的硬脑膜缺损等。②颅底外科中应用，颅底硬脑膜相对薄且与颅底骨结合紧密。一旦出现缺损易造成脑脊液鼻漏和耳漏。颅底的脑膜瘤、脊索瘤等肿瘤常常侵蚀浸润到周围的颅骨和硬脑膜。在切除肿瘤的同时通常也会附带部分脑膜和颅骨，这往往是术后发生脑脊液漏颅内感染的根源。故开展研究合适的硬脑膜修复材料，以满足临床需要，一直是神经外科关心的问题。目前主张对术中硬脑膜缺损积极进行修复，从而防止并发症的发生［7］。因此在神经外科手术结束时，应用一种能够防水、密封的材料修复缺损的硬脑膜非常重要［8］。　二、自体组织修补材料　过去在硬脑膜缺损修复方面，多沿用老一辈神经外科专家的经验，尽可能利用自体材料，如颅骨骨膜、颞肌筋膜、帽状腱膜、阔筋膜等，因这些材料不会产生不利或有害的免疫排斥反应，不会传递感染，不增加患者费用，取材方便。Penfield GlaserT和Thienes等人曾从细胞组织学水平的角度去评价自体组织修补材料的性能，认为筋膜能够诱发原始巨噬细胞积聚并发生吞噬作用，通过实验证明，移植的筋膜组织一年以后基本吸收，被新生组织代替，所以目前世界范围内广泛认为自体材料是最安全的、并发症最少的硬脑膜替代材料［9］。其缺点是组织的提取需要另外附加手术，同时有些患者如肿瘤病人、颅骨本身就被肿瘤细胞侵蚀不能提供骨膜组织，或是硬脑膜缺损较大没有足够的自身组织修补［10］，对于缺乏自体材料的患者往往不作修补。越来越多的临床资料表明，由于硬脑膜缺损引起的脑的医源性损伤、脑脊液漏、颅内感染、癫痫等并不少见。因此自90年代后，随着经济的发展，患者的经济承受力和要求的提高，国外生产的昂贵的人工硬脑膜修复材料在国内有了市场。手术应注意以下问题：①所需颞肌筋膜大小应按骨窗大小、脑组织膨出的程度而定。②修补材料应适当剪裁，使之与硬脑膜切口一致，如果硬脑膜切口呈十字形，颞肌筋膜则剪成四角星形。③颞肌筋膜含脂肪层的一侧与脑组织相贴，以尽量减少与脑组织表面的粘连机会。④缝合应严密，以防脑脊液外漏，以连续性缝合为佳。⑤硬脑膜外安放引流，以便将创面渗液及时排出体外。⑥颞肌按原附着点用细丝线固定于皮瓣上，恢复其正常解剖位置［11］。　三、同种异体硬脑膜修复材料　在国外已广泛应用达30多年的异体硬脑膜修复材料［12］是引进的最早修复材料。这种材料是从死亡的人体脑取得，经过冷冻干燥加工后作为商品出售，几乎所有的冷冻干燥的人体硬脑膜都来源于德国（B.Braun MeiSungen.AG,MelSugen.Germang）,品名称为Lyodura，亦有用r射线灭菌储存于酒精的人体硬脑膜［13］，经过加工的异体硬脑膜有与人体新鲜的硬脑膜相同的特征［14］，这些包括厚度、抗张力强度、纤维构筑等。共同的优点：制备简单，植入方便，可以长期保存，能直接使用。保留了新鲜脑膜的生理特性即早期成纤维细胞的渗入和血管再生，它能融合到周围的正常组织内而消除排斥反应。但是异体硬脑膜有2个显著的弱点，一是材料来源受限；二是最致命的弱点蛋白病毒的存在：人体干冻硬脑膜可能引起肝炎，免疫缺陷病毒或细菌的感染等［15］。同种异体的另一种已在临床应用的修复材料是无细胞人体真皮［16］。近年来，无细胞人体真皮在国外已广泛应用［17～18］。无细胞人体真皮是在真皮上除去皮层和真皮的细胞成分，保存组织的分子和结构特征，在制作过程中，除去人体主要组织相容性抗原，在免疫学上是惰性的。无细胞人体真皮的优点：①经得起缝合：脑脊液不会从针孔中漏出。这种材料柔软、有弹性、符合大脑表面的弧度，即时提供一个不漏水的脑组织屏障。②它易于制备：可以在手术室储存，使用前准备方便。只需10分钟的再水化即可使用。③不传递感染，特别是人类免疫缺陷病毒的传递和长潜伏期的抗病毒介导的疾病。无细胞人体真皮的缺点：由于