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第３部　除細動（Part 3: Defibrillation） ■はじめに（Introduction） ■除細動直前の方策（Strategies Before Defibrillation） ■AEDの使用（Use of AEDS） ■電極－患者インターフェイス（Electrode-Patient Interface） ■波形解析（Waveform Analysis） ■初期の通電波形とエネルギーレベル（Initial Shock Waveform and Energy Levels） ■２回目以降のショックについて（Second and Subsequent Shocks） ■関連の除細動トピックス（Related Defibrillation Topics） ■はじめに（Introduction） 　２００５年に開催されたコンセンサス会議では、連続通電や様々な通電波形?通電エネルギーの有効性に関連した問題について検討された。　これらの問題は、以下のように分類されている。 　（1）　 除細動直前の方策　　（2） ＡＥＤの使用　　（3） 電極と患者とのインターフェイス　　（4） 操作変更のための心電図波形の使用　　（5） 初回通電の波形とエネルギーレベル　　（6） 初回通電不成功後の手順 （２回目以降の通電など）　（7） その他の関連した話題 　ＥＣＣ（緊急心血管治療）のガイドライン２０００1では、心室細動（ＶＦ）を確認した場合、反応時間（例えば虚脱からＡＥＤ到着までの時間）の長短にかかわらず、できるだけ早く除細動すべきであるとされている。しかし反応時間が４、５分以上の場合、除細動前に１.５～３分の心肺蘇生術（ＣＰＲ）を施行することで、傷病者の生存の可能性を向上させることが明らかとなった。 　院外ＡＥＤプログラムに基づいたデータは徐々に蓄積されてきており、また院内ＡＥＤプログラムに基づいたいくつかのエビデンスも得られている。ＶＦ波形解析により、除細動成功の可能性を予測することができる。そしてこの情報をもとに、救助者はＣＰＲをすべきか、除細動をすべきかの指示をAEDから受けることができる。この技術はＡＥＤからダウンロードされたデータを解析することによって開発されたものであり、将来的に細動除去成功を改良するためにはまだまだ適用されておらず、また研究計画以外では入手できない。 　新しい除細動器はすべて二相性波形の通電を与える。いくつかの種類の二相性波形が存在するが、最良のタイプや、至適エネルギーレベルによる通電の方式（固定エネルギー対漸増エネルギー）は、未だに決定されていない。二相性除細動器は単相性のものより、初回ショックの成功率が高い。このことは、胸部圧迫の中断が有害であるということと結びつけて理解すると、１回の通電戦略（１回の通電に引き続いて即座にＣＰＲを継続すること）が、ＶＦ?無脈性ＶＴに対する今までの３回の通電の手順より望ましいことを示唆している。 ■除細動直前の方策（Strategies Before Defibrillation） 前胸部殴打法　（W59、W166B） 科学的コンセンサス： 　これまで前胸部殴打法を前向きに評価した研究はない。ＶＦと無脈性ＶＴを前胸部殴打法で灌流リズムに復帰させた症例集積研究が３つある（LOE 5）2-4。除細動できる可能性は、時間の経過とともに急速に低下した（LOE 5）4。不安定なＶＴ、無脈性ＶＴは、除細動成功率が高かった（LOE 5）2-6。 　５～４０cmの高さから握り拳で殴打すると有効なことが、いくつかの観察研究で示されている（LOE 5）3、4、6-8。また上室性頻脈のような頻脈性不整脈も前胸部殴打法により停止することを示した観察研究もある（LOE 5）9、10。前胸部殴打法の合併症としてリズムの悪化があり、これにはＶＴの心拍増加、ＶＴからＶＦへの転換、完全心ブロック、心静止などがある（LOE 53、5、6、8、11、12、LOE 613）。 　現時点のデータでは、これらの合併症を正確に評価することはできない。 推奨される治療： 　モニターで心停止を確認したが、すぐには除細動器が使用できない場合、１回だけ即座に前胸部殴打を行うことは考慮してもよい。 除細動前のＣＰＲ　（W68、W177） 科学的コンセンサス： 　前後比較研究（LOE 4）14と無作為化試験（LOE 2）15では、院外の成人ＶＦ?ＶＴにおいて、反応時間（覚知－現着まで）と除細動までの時間が４～５分の場合、救急救命士や救急医が除細動を施行する前に１.５～３分間ＣＰＲを行うと、心拍再開や生存率が改善されることを示した報告がある。またこれとは対照的に、院外成人ＶＦ?ＶＴ