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輔具評估報告書輔具項目名稱：輪椅一、基本資料 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓 6. 聯絡地址：□同戶籍地(下列免填) 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓 7-1. 是否：□□有 7-2. (舊制)身心類別： □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢□視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙□智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症□自閉症 □慢性精神病患者 □頑性(難治型)癲癇症□多重障礙者(須註明障礙類別與等級)：_______________□經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙□其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：□染色體異常 □先天代謝異常□其他先天缺陷7-3. (新制)身分類系統： □□眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛 □涉及聲音與言語構造及其功能 □循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能 □消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能 □泌尿與生殖系統相關構造及其功能 □神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能 □皮膚與相關構造及其功能 8. 障礙等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度 9. 聯絡人：姓名： 與身心障礙者關係： 聯絡電話： 10. 居住情況：□獨居 □與親友同住 □安置機構 □其他：1. 使用目的與活動需求(可複選)：□日常生活 □醫療 □就學 □就業 □休閒與運動 2.(可複選)：□室內 □戶外 □居家使用 □機構或學校使用 □社區公園□其他： 3. 輔具操控能力：4. 目前使用的輪椅輔具： (1)已使用：_____年月(尚未者免填)(2)現有輪椅輔具：□非輕量化量產型輪椅 □輕量化量產型輪椅 □量身訂製型輪椅 □高活動型輪椅 □其他： 附加功能可複選)：□具利於移位功能 □具仰躺功能 □具空中傾倒功能 (3)輔具來源：□自購 □社政 □勞政 □教育 □其他： (4)目前使用情形：□已損壞不堪修復，需更新 □規格或功能不符使用者現在的需求，需更換 □適合繼續使用，但需要另行購置一部於不同場所使用□其他： 5. 身體功能與構造：相關診斷：□中風 □脊髓損傷(頸/胸/腰/薦) □腦性麻痺或發展遲緩 □小兒麻痺 □運動神經元疾病 □下肢骨折或截肢 □關節炎 □心肺功能疾病 □肌肉萎縮症 □其他： 身體尺寸量測：身高約 公分，體重約 公斤 身體各部位姿態 坐姿平衡 □良好 □雙手扶持尚可維持平衡 □雙手扶持難以維持平衡 在未扶持情況下，身體特別明顯會倒向：□側 □側 □前方 □後方 骨盆 □正常 □向前後傾 □向傾斜 □向旋轉 坐姿時骨盆經常：□向前滑動 □向後滑動 □向滑動 □向滑動 脊柱 □正常或無明顯變形 □脊柱側彎 □ □過度後凸(hyperkyphosis) □其他變形： 頭部控制 □正常 □偶可維持頭部正中位置但控制不佳或耐力不足 □完全無法控制 肩部□正常 □後縮 □前突 髖部 □正常 □內收 □外展 □風吹式變形 □其他： 膝部 □正常 □屈曲變形 □伸直變形 踝部 □正常 □外翻變形 □蹠屈變形 其他攣縮 部位： 對擺位之影響： 認知能力 □正常 □尚可 □差視知覺能力□正常 □尚可 □差 判斷能力 □正常 □錯亂或遲鈍情緒控制□正常 □尚可 □差 皮膚感覺 □無法施測，原因： 壓瘡 □未發生 □過去有□目前有：部位： 尺寸：公分×公分 分級：□I □II □III □IV 操作技巧 □使用者 □照顧者 (1)啟動/解除煞車：□可 □否 □遲緩或困難 (2)在平地及坡面上執行前進、後退、轉向及停止：□可 □否 □遲緩或困難 (3)以前進及後退方式在開門時限內進出電梯：□可 □否 (4)自行開門並安全通過：□可 □否 (5)於較窄的通道中穩定向前推行5公尺：□可 □否 (6)進出小轎車或馬桶、床鋪間的轉位：□可 □否 □遲緩或困難 (7)上下10公分的台階：□可 □否 □不安全或困難 、配置建議1. 輔具規格配置 類 型□輪椅A款(非輕量化量產型輪椅) □輪椅B款(輕量化量產型輪椅)□輪椅C款(量身訂製型輪椅)