肺栓塞-6选编.ppt

主肺动脉内骑跨血栓 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 磁共振成像（MRI） 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高； 适用于碘造影剂过敏的患者 肺动脉造影（PAA） 肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法 （金标准）； 常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价 值最高； 肺动脉截断现象 诊断方案 诊断标准：满足以下四项标准之一者即可确诊 肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或CTPA阳性； 肺核素通气灌注显像高度可疑； 肺核素通气灌注显像中度可疑＋脉彩色 Doppler检查发现下肢DVT； 临床表现高度可疑＋彩色Doppler检查发现下肢DVT； 肺动脉造影目前仍为PTE诊断的“金标准” 鉴别诊断 肺炎； 胸膜炎； 肺部肿瘤； 冠心病（冠状动脉供血不足、心内膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的晕厥或猝死）； 主动脉夹层； 急腹症等 急性PTE的治疗 一般治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 手术及介入治疗 病因治疗 一般治疗 一般处理： 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染； 呼吸循环支持治疗： 吸氧 呼吸支持 无创； 有创保守，勿做气管切开； 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙间羟胺 溶栓治疗 适应证： 大面积PTE； 次大面积PTE，无禁忌证可以∕可不进行 溶栓； 血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓 溶栓治疗 绝对禁忌证： 活动性内出血； 近期(2个月内)自发性颅内出血； 对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证 溶栓治疗 相对禁忌证（1）： 二周内的大手术、分娩、器官活检； 不能以压迫止血部位的血管穿刺； 二个月内的缺血性中风； 10天内的胃肠道出血； 15天内的严重创伤； 1个月内的神经外科或眼科手术 溶栓治疗 相对禁忌证（2）： 难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压 110mmHg）； 近期曾行心肺复苏； 血小板计数低于100000/mm3； 妊娠； 细菌性心内膜炎； 严重肝肾功能不全； 糖尿病出血性视网膜病变等 溶栓治疗 并发症： 最重要的并发症是出血，发生率约为5％； 其它副作用有：发热、过敏反应、低血 压、 呕吐等 溶栓治疗 时机选择： 溶栓的时间窗一般定为14天以内 溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 推荐溶栓方案 尿激酶 12hr溶栓方案：负荷量4400 IU/kg，静注10 min，随后以2200 IU/kg/h持续静滴12h 2hr溶栓方案： 20000 IU/kg量持续静滴2h 链激酶 负荷量250000 IU，静注30min， 随后以100000 IU/h持续静滴24h rt-PA 50-l00mg 持续静脉滴注2h 抗凝治疗 基本治疗 适应症和禁忌症（略） 抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子肝素(LMWH)、华法林（口服） PTE可疑患者在确诊前即可给予肝素治疗 LMWH与UFH：效果相当、同样安全 口服抗凝药：只有在PTE确诊后方可使用 抗凝治疗 肝素推荐用法： 静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静滴； 皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h 使用肝素的时机： 疑诊PTE时，即开始使用 UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用 rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求 抗凝治疗 华法林： 使用方法：低分子肝素开始应用的第1～3天加用, 肝素达有效治疗水平后加用初始剂 量3～5mg/d，依INR调节,与肝素/低 分子肝素重叠至少4～5d, INR连续 二天达2后停用 监测方法：PT-INR 持续应用时间：视致栓原因，＞3～6个月，或终 生 手术和介入治疗 肺动脉血栓切除术： 适应证及标准，手术死亡率高 介入治疗： 经肺动脉导管碎解和抽吸血栓（是否积极推荐，尚有争议）； 主要适用于溶栓治疗禁忌证者 腔静脉滤器： 指征待作进一步评价； 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症； 充分抗凝后仍反复发生PTE； 近端高危血栓溶栓治疗前； 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE； 行肺动脉血栓切除