肺血栓拴塞选编.ppt

1. 低血压与休克的处理 多巴胺和 多巴酚丁胺 1- 5μg·kg·min，最大20μg·kg·min。 临床上也有多巴胺无效而应用去甲肾上腺素100μg，并维持点滴而抢救成功的报道。 2. 肺高压及右室功能不全的处理： 应控制输液量，尤其是胶体。 当CVP12-15mmHg输液应控制，而当CVP显著升高时则停止输液。 危重PTE的一次输液可能导致急性循环虚脱，称为“左心室舒张末压塞”。 重症PTE应 给予洋地黄类药，利尿药。 3. 低氧血症的处理 呼吸消失者行气管插管，给予100%氧。 PEEP对不稳定PTE病人的应用需谨慎，因可影响血液动力学。 机械通气采用低潮气量（7ml/kg），稍快频率。 4. 抗凝治疗 急性PET而又无抗凝剂禁忌时，应使用肝素治疗。 首次给予4000~6000 u，以后每6~8小时后800~1000 u。持续7~10天。 抗凝治疗主要并发症是出血，需注意禁忌症。 5. 溶栓治疗 一般认为，栓塞面积在一个叶以上或伴有明显的血液动力学异常的严重PET，且无溶栓禁忌症患者，应积极行溶栓治疗。 1) 尿激酶 （Urokinase，UK）是肾脏分泌的活性蛋白酶，使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶。UK50-60万u/d 于N.S.500- 1000ml持续点滴，5-7日，其后2日逐渐停药。 特别对48小时以内的新血栓有效。 2) 组织型纤维蛋白溶酶原激发剂（t-PA）是天然的血栓选择性纤维蛋白溶酶原激发剂，急性溶栓时t-PA50mg/2h静脉点滴，可以追加40mg/2h，即总量6小时90mg。中等以上血栓，2小时溶解64%，6小时溶解95%，效果较UK快捷而安全。 6.内科血栓摘除术（Medical embolectomy） 即采用通常5倍量的UK，200-300万/24小时的溶栓治疗。 7.过滤器法 下腔静脉内滤网，以阻断下肢静脉血栓反复栓塞肺部。 8.导管取栓术（Transvenous Catheter Embolectomy，TVC）经股或颈静脉插入导管，将血栓取出 。 9.肺动脉血栓摘除术（Pulmonary Embolectomy）适应症是临床上呈“临危状态”、PTE 50%，内科处理效果不良的危重病人。 早期此法的死亡率高达29%-63%，后采用CPB辅助其死亡率已降至11%-31%。禁忌症为：诊断不确定，长时间休克，慢性肺动脉高压。 术中发生PTE的典型病例 患者，男，56岁，主因髋臼耻骨坐骨支（右）及尺骨鹰嘴骨折（右），于2000年11月20日拟行髋臼切开复位内固定术。术前各项检查基本正常。 8:30AM入手术室BP 110/65mmHg，HR102次/分，SpO296%。 以异丙酚150mg、芬太尼0.1mg 、万可松8mg静脉诱导，气管插管顺利。 吸入异氟醚维持麻醉。行控制呼吸，VT 470ml，f 11次/分。9:15AM患者于左侧卧位下手术。 10:35AM手术进行至暴露髋臼时。 患者SpO2突然由98%降至79%。 HR自102升至130次/分，随之BP由110/50 mmHg降至78/42 mmHg；10:45AM PetCO2由39降至27直至20mmHg。听诊两肺呼吸音清。 动脉血气结果： PH 7.08，BE-2.9， SaO2 81.6%。 PaCO2 91.6mmHg，PaO2 66.1 mmHg， (PaCO2_PetCO2呈显著分离现象。) ECG示：窦性心动过速，S1Q3 - T3 ，V1呈rSr′ 改变。 初步诊断为急性肺梗塞 立即结束手术，行手控及机械交替通气。 静脉给予5%NaHCO3250ml，地塞米松10mg，2次。西地兰0.2 mg，2次。低分子右旋醣酐500ml。 14:49PM血气结果： PH 7.470，PaCO2 41 mmHg，PaO2 82 mmHg，SaO2 97%， BE 5.5。 PetCO2 35 mmHg。 BP 110/70 mmHg，HR 98次/分。 尔后，生命体征平稳。 21:00 PM拔去气管插管。 16:00PM给予肝素抗凝。 12月6日停肝素，改用法华令3 mg qd， 至12月22日。 11月23日溶栓治疗，组织型纤维蛋白溶酶原激发剂（rt-PA）50mg i.V.。 11月21日，ECT示：右肺上叶肺栓塞。 11月24日示:右上肺少量灌注，左上肺大片灌注缺损（新梗塞）。 12