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河北省
社会单位消防安全自查评估表
(试行)
单 位 名 称 (盖章):
地 址:
自 查 评 估 时 间:
自查评估人员 (签名):
审 核 人 (签名):
评估中介机构 (盖章):
河北省公安消防总队制
序 号 内 容 页 码 备注 1 目录 2 2 单位基本情况 3-4 3 消防许可手续情况 5 4 消防安全制度体系自查评估表 6-7 5 单位员工素质自查评估表 8 6 建筑消防安全布局及建筑防火自查评估表 9 7 建筑消防设施自查评估表 10-16 8 消防疏散自查评估表 17 9 内装修自查评估表 18-19 10 灭火器材配置及电气防火防爆自查评估表 20-21 11 自查评估结论及整改情况 22 12 公安消防机构复核情况及意见 23 单位基本情况表
单位名称 单位地址 建筑面积(m2) 耐火等级 消防安全责任人 联系电话 消防安全管理人 联系电话 建筑层数 地上 层,地下 层 建筑高度(m) 消防供电负荷等级 □一级 □二级 □三级 各层使用情况 生产、储存、使用物品名称、类别、数量
消防设施情况
消防设施情况
楼梯间 □有 □无 □敞开楼梯间 数量 □封闭楼梯间 数量
□防烟楼梯间 数量 □室外楼梯间 数量 火灾自动报警系统 □有 □无 报警形式:□控制中心报警 □集中报警 □区域报警
温感探头数量: 烟感探头数量: 可燃气体探头数量:
红外光束探头数量: 火焰探测器数量: 缆式线型定温探测器数量: 自动灭火系统 □有 □无 系统形式:□水 □泡沫 □气体
喷头数量: 消防泵数量: 消防泵参数(流量、扬程): 通风空调和防排烟系统 □有 □无 排烟风机数量: 排烟风机排烟量: 排烟防火阀数量:
正压送风风机数量: 正压送风风机送风量:
通风空调风机数量: 防火阀数量:
自然排烟口数量及面积: 消火栓系统 □有 □无 室内消火栓数量: 室外消火栓数量: 消火栓泵数量: 水泵结合器数量: 消防水源 □有 □无 □市政供水:市政供水管径: 条数:
□消防水池:消防水池容积(m3): 防火门 □有 □无 等级:□甲级 数量: □乙级 数量: □丙级 数量: 防火卷帘 □有 □无 数量: 灭火器 □有 □无 类型: 数量: 应急照明 □有 □无 形式:□蓄电式 数量: □独立供电式 疏散指示标志 □有 □无 形式:□蓄电式 数量: □蓄光式 数量: 消防许可手续情况
检查项目 检查标准 检查情况说明 结果 合格 不合格 新建、改建、扩建及内装修工程是否办理了《建筑工程消防设计审核意见书》。 建筑施工为1998年9月1日实施《中华人民共和国消防法》前的可不用办理,1998年9月1日之后的建筑必须办理。(A) 经消防审核的建筑工程竣工后是否办理了《建筑工程消防验收意见书》。 建筑竣工为1998年9月1日实施《中华人民共和国消防法》前的可不用办理,1998年9月1日之后的建筑必须办理。(A) 该场所开业前是否办理了《消防安全检查意见书》。 公众聚集场所开业前为1998年9月1日实施《中华人民共和国消防法》前的可不用办理,1998年9月1日之后开业的必须办理。(A) 是否进行了消防设施技术测试,并取得《建筑消防设施技术测试报告》。 竣工为1997年3月1日前设有自动消防设施的建筑物可不
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