2014治疗性沟通案例及评析.docVIP

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治疗性沟通案例及评析 ——乳腺癌术前患者 患者,女,46岁,麻醉科医生,大学文化程度,丈夫为外科医生,育有一女一子。 患者神清、精神可,浅表淋巴结未触及肿大,右乳外上象限可触及一约3cm×3cm大小质地较硬肿块,2010.11.18 在我院门诊行乳房钼钯摄片。提示:右乳内上象限病灶,考虑乳腺癌可能,既往有冠心病及糖尿病病史。 Stage 1 交际性沟通 ——建立关系、收集一般信息 时间 2010.11.20, 9:30am 参与人物 患者、护士 沟通情境 患者坐卧,表情放松。护士坐在床旁。同病房无探视人员,病房无正在进行的检查、治疗及护理操作,噪音较小。 信息来源 病历;□医生;患者本人;□家属 沟通时长 20 min 姓名代码 MHF 年龄 46岁 性别 女 婚姻状况 已婚 文化程度 大学 职业 医生 家庭主要成员及职业 丈夫(医生)、儿子(会计)、女儿(医生) 家庭所在地 城镇 经济负担 □大; 中; □小 住院期间主要陪护人员 丈夫 患者对护士的信任度评估 ( 3) 0 1 2 3 4 非常不信任 非常信任 患者与护士的合作程度 ( 4 ) 0 1 2 3 4 非常不合作 非常合作 沟通过程(略):护士自我介绍,了解患者一般信息,建立与患者之间的信任。 (以具体案例形式在总论里体现) 本次治疗性沟通系统之人际性沟通系在入院接待时进行,取得患者的信任,同时患者合作程度较高,愿意与护士进行交流,本次沟通较顺利,而且与患者建立了良好的关系。 Stage 2 评估性沟通 ——评估患者心理、生理、社会支持现状及存在主要问题 时间 2010.11.21, 10:30am 参与人物 患者、护士 沟通情境 患者坐卧,表情焦虑。护士坐在床旁。同病房无探视人员,病房无正在进行的检查、治疗及护理操作,噪音较小。 信息来源 病历;医生;患者本人;□家属 辅助评估工具 生活质量量表、抑郁自评量表 沟通时长 20 min 家庭社会支持及患者应对方式的评估:通过一般性沟通了解到患者家人对患者的病情非常关注,但是患者自己就是医生,知道麻醉过程。患者担心麻醉效果,对治疗持较积极态度。 医疗诊断: 乳腺癌 目前治疗方案(原则) 手术 既往史:冠心病,糖尿病 家族史: 无 目前辅助检查:B超:肝囊肿,肝内钙化灶; 心脏彩超:主动脉钙化,左室顺应性下降 动态心电图:偶发房早,ST-T变化 辅助评估结果:抑郁自评量表,评分57.5,提示存在轻度抑郁情绪。 主要照顾者 丈夫 沟通过程及评析:包括重要语言信息和非语言信息 内容 评析 N:阿姨您好,我是护士小方,我是你的床位护士,昨天给您办手续的。(面带微笑) P:哦,小方你好,我记得你。(患者在床上坐着,表情疲惫)。 N:阿姨怎么就您一个人在房间啊,您爱人呢? P: 家里来亲戚,他陪他们出去吃饭了。 N:哦,那你刚在干嘛呢? P: 唉,没有干嘛,瞎想,呵呵。 N: 哦?瞎想啥呢?说来听听?(面带微笑) P: 恩… N: 有什么也许我能帮上忙的?(面带微笑) P: 我自己是麻醉科医生,我爱人是外科医生。…没想到自己有一天要躺在手术台上,被别人麻醉。我工作20年,看的很多。我现在血压有时也不稳,又有冠心病,血糖又打胰岛素又要口服降糖药才行。这都给麻醉带来风险。 N: 阿姨,您也别太着急,您最近有心绞痛或血糖不稳的情况吗? P: 那倒没有,但还是担心。 N: 您主要是担心麻醉过程是吧? P:

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