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糖尿病人在社区综合管理与防治 　　【摘 要】随着生活水平的提高、饮食结构和生活方式的改变，糖尿病的发病率在我国呈快速上升的趋势。目前我国现有约4000万人患病，2型糖尿病的患病率不断上升，成人已高达30.0%，而且发病年龄日趋年轻化，成为威胁人们健康的主要疾病之一。随着全民医保实施和社区卫生的不断完善，社区医疗将成为多发病、常见病和慢性疾病患者就医的主要场所。糖尿病为一慢性、终身性疾病，需要长期综合性自主治疗，糖尿病的防治已成为公共卫生问题，糖尿病社区规范化管理与防治的作用正日益受到重视，因糖尿病病人大多数时间是在社区、家庭中度过。因此，探索糖尿病社区管理的有效模式，规范糖尿病的管理，有效预防慢性并发症的发生，是社区卫生服务的重要工作之一。这就要求具有集预防、医疗、康复、健康教育技术指导为一体的社区卫生服务向更深层次的发展。社区治疗具有减少患者因疾病的治疗对生活和工作的影响、降低医疗费用等优势，故糖尿病患者的社区综合管理与防治将成为重要环节。 　　【关键词】糖尿病；社区管理；综合防治 　　【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0514-02 　　糖尿病（DM）是一组与胰岛素功能缺陷或胰岛素分泌绝对或相对不足有关的慢性代谢性疾病。目前已成为严重威胁人类健康的主要疾病之一，其造成的各种慢性并发症是患者早亡和致残的主要原因。对社区中的糖尿病人进行规范化综合管理和防治，是提高糖尿病控制率，降低致残率，从而提高患者的健康水平和生活质量。 　　1 社区管理 　　糖尿病社区管理，是近年来兴起的一种医学管理模式，是在各级政府支持，卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构，社区卫生服务机构和综合医院共同参与下，形成的糖尿病社区综合防治模式。这种管理模式，改变了以往单一药物治疗的概念，对提高居民的整体健康水平，控制糖尿病及并发症的发生和发展意义重大。 　　1.1 建立社区糖尿病病人档案 由社区医师及护士入户为社区居民建立健康档案，详细记载患者的一般情况、家庭史、生活习惯、体格检查、发病时间、联系方式、接受治疗情况，特别是血（尿）糖情况、用药情况、过敏史、有无并发症以及治疗、保健指导和追踪访视记录等，资料录入微机，实行计算机动态管理。要求社区医师要全面掌握每位患者的情况及问题，为订制有针对性的治疗与健康教育计划提供依据。健康档案的建立有助于提高 DM 患者的自我保健意识、缓解其病情，同时还能节省患者的一部分开支[1]。完整的健康档案可提高社区卫生的管理效率。 　　1.2. 组建以社区卫生服务站为载体，社区全科医生、护士、居委会干部、义工等组成的干预小组，开展社区内的糖尿病三级预防，建立随访制度，定期入户对患者的用药情况、用药种类、测量血糖是否规律、血糖化验时间、血压、体重、腰围、臀围、临床表现、眼底检查时间、体力活动、活动时间、饮食情况进行随访。为每例糖尿病患者制定个体化干预方案。随访时注意观察患者的病情发展和药物治疗出现的副作用，发现异常情况，及时向患者预警，督促患者到医院做进一步治疗，直到病情好转。在社区实施连续性糖尿病患者随访管理，可促进患者对糖尿病相关知识的了解，增强对疾病自我管理意识，改善糖尿病患者的遵医行为，有效控制血糖，减缓并发症的发生，提高患者的生活质量。 　　1.3 建立适应新形势的糖尿病管理模式-环状模式。新形势下糖尿病的社区管理要求每个糖尿病患者在得知自身患有糖尿病之时就能在生理、心理和社会方面得到医师的关注，并在长期的疾病控制过程中得到医师的帮助，解决其心理、生理问题。建立环状的糖尿病管理模式，是满足社区卫生服务向更具内涵性发展的糖尿病管理模式。体现全科医学的生物-心理-社会综合的模式，适合当前医疗卫生服务的供求关系，体现“以人为本”的发展理念。 　　医师针对糖尿病患者提供全程的心理管理，针对糖尿病患者的否定情绪、焦虑症、忧郁症等作出相关的诊治，指导患者合理进食及进行适当的体育锻炼，并帮助患者与其他糖尿病患者进行互相交流，使其得到其他患友的支持鼓励，得到心理的交融，找到互相督促锻炼的伙伴，正确处理好与家人、其他社会人群的关系，让患者处在一个良好的社会氛围中，得到家人和社会的帮助。 　　1.4 建立社区和综合医院双向转诊网络。由综合医院内分泌专科医师负责社区医生糖尿病管理的规范化培训，以及对社区血糖控制不理想的患者进行会诊，指导社区医师对糖尿病病人的综合管理。 　　2 综合防治 　　糖尿病的综合防治以生活方式干预为主，药物治疗为辅。主要包括健康教育、饮食控制、降糖药物、自我监测、运动疗法等 5个方面的内容。 　　2.1 健康教育 糖尿病是一种慢性的终身疾病，在长期控制高血糖和其他代谢异常的漫长过程中，患者对治疗的配合和自我管理是糖尿病治疗获得良