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经皮肾镜取石术少见并发症9例分析 　　【摘要】 目的：探讨经皮肾镜取石术（PCNL）的安全性、少见并发症及处理。方法：回顾性分析笔者所在医院接受PCNL治疗的658例患者临床资料，发生少见手术并发症9例，记录其术前并存疾病、术前准备、麻醉方式和并发症处理，并作系统分析。结果：9例均发生于该术式开展总数不足200例以内；盲目穿刺2例，“C”臂介导4例，B超引导3例；大出血选择性肾动脉栓塞4例，十二指肠损伤中转修补1例，14F硅胶肾造瘘管经肾静脉分支进入下腔静脉安全退出1例，输尿管撕脱伤中转开放1例，感染性休克1例，死亡1例；经积极治疗8例好转出院。结论：PCNL在设备、整体技术条件不够成熟和开展初期风险仍较高；病例选择、术者技能、三维空间认识和操作规范与少、罕见并发症的发生密切相关，成熟的动脉数字显影技术、跨科合作有利于并发症的治疗和该技术的拓展。 　　【关键词】 肾结石； PCNL； 并发症 　　中图分类号 R692.4 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2013）27-0006-03 　　经皮肾镜碎石取石术（PCNL）目前已被认为是治疗复杂性肾结石的主要方法[1-2]，其避免了开放性手术的创伤大、术中术后大出血几率高、肾缺血损伤、肾切除等风险和弊端；但穿刺通道建立具有盲目性和不稳定性，使手术潜在风险增高，影响了该技术的广泛深入开展，尤其是开展初期，少见并发症不断出现，值得总结。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　2004年10月-2009年10月笔者所在医院采用PCNL术治疗肾结石658例，出现少见并发症的共9例，其中男6例，女3例；年龄18～56岁，平均32岁；病程2～12年，有体外冲击波碎石（ESWL）治疗史的3例，伴高血压2例，糖尿病1例，肾功能不全代偿期2例，泌尿系感染3例，肥胖1例；结合B超、KUB+IVU、逆行造影及CT检查诊断复杂型肾结石合并轻度肾积水6例，单纯肾结石无肾积水3例，其中其余器官功能检查无明显异常。 　　1.2 方法 　　Wolf输尿管镜8.0/9.8 F，18 F标准肾镜及监视系统，气压弹道碎石器，第三代超声碎石清石系统（EMS），全身麻醉。麻醉有效后先取截石位，输尿管硬镜下插入导丝达患侧肾盂，导入去尖端的5 F输尿管导管到肾盂，留置导尿管固定导管；改俯卧位消毒、铺巾，经输尿管导管注入生理盐水或约23%泛影葡胺，取11肋间或12肋下腋后线与肩胛下角线间为穿刺区域，B超和/或“C”臂定位，用18 G 15 cm PTC针在定位器引导下刺向结石所在处肾盏或肾盂，退出针芯见尿液溢出，引入直径0.089 cm、120 cm的斑马导丝、超滑白泥鳅导丝或德国URO公司的安全导丝（75 cm长），引导筋膜扩张器建立通道，留置16 F或18 F Peel-away鞘，放入输尿管镜，找到结石，或再用金属扩张器扩到24 F，18 F标准肾镜监视下进入肾盏、肾盂观察结石，用气压弹道碎石机或EMS逐步击碎结石冲吸或钳取出。输尿管内置F5双“J”管，术后留置16 F或20 F肾造瘘管。术后2～3 d内摄KUB片，以了解肾造瘘管、输尿管支架管和剩余结石情况。 　　2 结果 　　出现少见并发症的9例均发生于该技术运用总数不足200例内；盲目穿刺建立经皮肾通道2例，“C”臂介导4例，B超引导3例；大出血选择性肾动脉栓塞4例，其中肾盏颈撕裂伤1例，肾穿通伤2例，扩张移位致反复穿刺肾损伤1例，平均输血1200 ml；十二指肠损伤中转开放性手术修补、引流1例；14 F硅胶肾造瘘管经肾静脉分支进入下腔静脉，彩超监视下安全退出1例，输血3000 ml；输尿管撕脱伤中转开放性手术取石并输尿管肾盂吻合1例；术后感染性休克抢救1例；术中死亡1例；经术后多科室协作抢救、治疗，剩余8例均好转出院，拔除输尿管内双“J”管后复查IVU未发现肾盂输尿管梗阻，6例残余结石需二期进一步治疗。 　　3 讨论 　　mPCNL技术是近10年来日趋成熟并得到广泛认同的治疗复杂性上尿路结石的有效手段。美国泌尿外科协会（AUA）认为，在大多数情况下，肾脏复杂形结石的治疗应首先考虑使用PCNL技术，然后根据需要再辅助使用ESWL治疗或再次行PCNL治疗。国内近年来进行了mPCNL手术尝试，虽然开展的中心较少，但在不同的报告中都显示了其对2 cm以上结石的良好治疗效果[3]。随着该项技术的不断推广，并发症的预防和治疗越显突出，罕、少见并发症的报道不断增加，本组9例，均发生于新技术应用不足200例内，说明此项技术的掌握有其特殊性，从能到会，从会到娴熟、掌握，需要经历不断的临床病例积淀，从单一机械性操作向理论深化，才可能减少或避免罕、少见并发症的发生。 　　经皮肾通道的建立是PCNL技术关键步骤，不可能避免损伤和出血