老年急性阑尾炎围手术期的处理及护理.docVIP

老年急性阑尾炎围手术期的处理及护理 　　[关键词] 老年人；急性阑尾炎；围手术期 　　doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.585 文章编号：1004-7484（2014）-03-1660-01 　　老年急性阑尾炎是最常见的急腹症之一，必须遵循急腹症的诊治规律。急腹症具有起病急，变化快及一旦延误诊治造成危害等特点。只有早期就诊，早期确诊，早期治疗才能获得最佳的治疗效果。阑尾炎的典型表现众所周知，但不典型时早期诊断会十分困难。为此需要有临床经验。John[1]报告一组病例，最有经验外科医师临床判断准确率达97%，而最年轻医师的临床判断准确率仅83%。本组判断准确率为95%。 　　1 临床资料 　　本组男31例，女9例，年龄60-78岁，平均68岁。腹痛、腹胀32例（80%），恶心、呕吐、发热8例（20%），二者兼有26例（65%）、伴并发病23例（57.5%），均为各类慢性疾病。如慢性支气管炎3例（7.5%），肺心病6例（15%）。冠心病4例（10%），高血压病6例（15%），心律失常2例（5%），糖尿病2例（5%）。入院后6-8小时手术27例，手术时间1-2小时。其余13例均行对症处理后在8-24小时行手术治疗。手术的经病理证实化脓性阑尾炎并局限性腹膜炎28例（70%）。阑尾化脓穿孔并弥漫性腹膜炎8例（20%），阑尾脓肿4例（10%），误诊2例（5%），术后有5例伤口感染（12.5%），3例粘连性肠梗阻（7.5%），综合术后并发症为20%，无一例死亡。 　　2 讨 论 　　老年人的病理生理特点导致急性阑尾炎的临床表现不典型、复杂性和严重性。 　　2.1 老年腹痛反应轻、反应能力较差、症状又常与病理改变不一致 尤其是网状内皮系统能减退，体内皮质激素水平低。由于老年人腹部肌肉萎缩，皮下脂肪较厚，致使痛、反跳痛、肌紧张不典型。有的病例反应为其它神经系统症状。为此，作者建议对有发热、右下腹压痛和急性神经系统体征的老年患者，不要忽略急性阑尾炎的可能[2]。急性阑尾炎早期诊断的重要一环是有无转移性右下腹痛及右下腹压痛。 　　2.2 免疫能力低、应激反应差，伴随疾病多 老年人心肺功能低下，合并症常掩盖急腹症的临床表现。给诊断、治疗带来困难。使老年急腹症可在短期内发生急性急剧变化，导致阑尾炎穿孔。John[3]，报道穿孔率为25%，本组为20%。老年人修复能力差，故易出现伤口感染，愈合不良。 　　3 加强围手术期的处理，减少并发症 　　3.1 老年急性阑尾炎一旦确诊，在没有明显禁忌症时，应在积极治疗并发病时及时手术治疗[4]。Ckle[5]报道：60岁以上急诊手术死亡率为18.5%，主要为心血管病，而本组术后无一例死亡。 　　3.2 老年急性阑尾炎患者，常伴有多种疾病，在手术前后，此类疾病可诱发并发症病情加重。若急忙手术，易产生并发症。迄今为止，阑尾炎的阳性剖腹率为7%-38%[6]。其中以青年女性为多。本组有2例（5%）患者因误诊而行手术治疗。所以老年急诊患者无论有无其它疾病，入院时均应检查血常规、尿常规、心电图、胸部平片、尿糖、血糖等。 　　3.3 认真详细询问病史，抓住疾病有关的特点排除其它混淆的疾病。认真细致地体格检查，报阴性体征与问诊结果加以综合分析，短时间内作出正确的判断。根据第四军医大学四京医院资料统计，被误诊为急性阑尾炎的疾病依次为：右侧尿路结石，急性输尿管炎或脓肿，急性胆囊炎，急性消化性溃疡穿孔、卵巢囊肿蒂部扭转、盆腔炎、肠套叠、卵巢滤泡或黄体破裂，宫外孕破裂，原发性腹膜炎，急性胃肠炎，回盲部肿瘤、肠系膜淋巴结炎、美克乐憩室炎，右侧胸膜炎与右基底部肺炎等。 　　3.4 短时间内做术前准备，改善水电解质平衡、酸碱平衡、保护肝肾功能，充分估计术中可能发生意外的变化及危重情况做好安排。 　　3.5 早期手术、具有心电图异常改变，术中应做到心电监护，以力求密切观察病情，便于及时处理。力求术中麻醉平稳、操作轻柔。有的病人手术耐受性差，故手术方式适当简化而有效，不宜任意扩大手术范围或手术时间。 　　3.6 防止术后伤口感染。据统计：污染切口感染率30%[7]。本组切口感染率为12.5%，为降低围手术期伤口感染，作者认为术中保护切口，用电刀切开皮肤，皮下组织，减少缝线反应。关腹后用灭滴灵冲洗伤口，术后应用G-杆菌及厌氧菌有效的药物。阑尾炎手术后切口感染的细菌学研究表明，厌氧菌是主要病原菌[8]。根据Saha方法[9]，用灭滴灵直接浸泡伤口杀灭污染伤口的细菌。故以上方法预防切口感染取得了明显效果。 　　总之，老年急性阑尾炎围手术期的治疗，应持仔细、谨慎态度，自始至终把握老年病人既往有无器质性疾患。机体代偿能力差，对手术的耐受性低，术后并发症多等特点，宜早期手