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老年获得性肺炎的临床特点及预后分析 　　【摘 要】社区获得性肺炎（eommunityacquiredpneumonia，eAP）是常见的社区感染，具有很高的发病率和病死率。欧洲和北美报道的成人发病率高达0.5――1.2例次/万，在门诊治疗者的病死率为1%一5%，普通病房为5.7%一12%，而Icu患者则高达50% 。在英国，每年约有25万成人患CAP，其中约有8万3千名患者需住院治疗，病死率在6%一15%。在美国，每年约有2一3百万人患CAP，其中约有50万人需住院治疗，4万5千人左右因此导致死亡，在主要致死病因中占第6位。随着我国社会逐渐进入老龄化阶段，近几年免疫抑制剂使用的增加、病原体的变迁以及抗生素耐药率上升等原因，目前CAP更成为是老年人病死的主要原因之一，公共卫生负担也日益沉重，本文将对其病原学、病理生理特点、临床特点、危险因素、肺炎严重程度评估等进行如下综述。 　　【关键词】老年人；社区获得性肺炎；危险因素 　　1 病原学特点 　　相当一部分的学者对社区获得性肺炎的病原体做的相关研究认为，主要为细菌感染所致，多为口腔定植细菌。但随着年龄的增长，金黄色葡萄球菌和革兰阴性菌的数量开始增多，使得口腔内的菌群比例发生了改变。但研究显示肺炎链球菌仍是老年CAP最常见的病原体。后依次为流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡球菌。随着近年对非典型病原体的认识及检测方法的改进，非典型病原体在CAP中的地位也逐渐凸显出来。刘又宁等在2003年一2004年对7个城市12家医院的665例CAP患者进行病原学调查，其结果显示肺炎支原体是最常见的病原体（20.7%），其后依次为肺炎链球菌（10.3%），流感嗜血杆菌（9.2%），肺炎衣原体（6.6%），肺炎克雷伯杆菌（6.1%），嗜肺军团菌（5.1%）。部分老年人存在瘫痪卧床、神经系统等问题，可能存在误吸，加之老年人抵抗力减退，常为多种致病菌所致的混合感染，其中厌氧菌占20%。 　　2 临床特点 　　老年人合并的基础疾病较多，因原有基础疾病使活动受限如脑血管疾病患者多因长期卧床，或意识障碍，咳嗽反射减弱甚至消失，导致呼吸道引流不畅，易致坠积性肺炎；慢性呼吸系统疾病患者长期慢性的炎症破坏管壁结构，造成管壁塌陷，气道结构的改变导致天然屏障消失，使分泌物不易排出，细菌更易繁殖。所以控制基础疾病亦是减少肺炎发病率及死亡率的一项有效措施。典型的肺炎起病急骤，常伴有咳嗽、咳痰、发热、寒战、胸痛，以及一些如腹泻、恶心呕吐等。而老年CAP的症状通常不典型，有时病变广泛，临床症状却较轻，有的仅有疲乏、食欲减退、活动力降低、萎靡嗜睡、恶心呕吐、腹泻等非呼吸系统为首发表现，或者原有基础疾病不明原因加重。Femandez等在1474例CAP患者的前瞻性研究同中，按年龄分为≥80岁和≤80岁两组， ≥80岁组临床症状以精神状态改变为主，而发热、胸痛、头痛等比≤80岁组要少。Janssens和Krause的Meta分析发现，出现认知障碍（谵妄）与老年CAP住院患者病死率密切相关。 　　老年CAP并发症多，病死率高，高龄、合并基础疾病、感染病原体的复杂性及耐药性使老年肺炎危险性大大增加，同时老年人机体免疫力低下，肺部血运差，病原菌不易彻底消灭，疾病不易迅速治愈，病程延长，易加重基础疾病，引发多脏器功能衰竭，形成恶性循环，使老年CAP的病死率显著增加。 　　3 严重程度评估 　　在CAP的诊治中，最关键的一步是初始的病情严重程度的评估。准确的病情评估可以让临床医生告知病人及家属可能的临床预后，帮助临床医生决定初始的治疗决策，像最合适的治疗地点（门诊或者医院），住院治疗的强度（普通病房或者重症监护病房），抗生素使用的途径、强度、疗程=./川，医疗费用的估计。如果能正确识别患者的危险等级，就能降低住院率，减轻卫生医疗负担=.2]。cAP严重度评价指标可以根据患者就诊时的临床特征，帮助临床医生区分出低危和高危病人。对于低危病人无需住院，可以门诊治疗或口服药物，较静脉用药，避免过度使用广谱抗生素，从而减少多重耐药菌的产生及抗生素的附加损害，同时减少了院内细菌重复感染的风险。而高危患者亦能从接受重症监护获得益处。 　　4 危险因素： 　　尽早识别病人的危险程度可以指导病人的管理。国外学者Baik，Almiran等做了一些有关CAP的危险因素的研究，显示，年龄、吸烟、大量饮酒、肥胖、体育锻炼可能与CAP发生有关。老年人常见的慢性基础疾病也可能与CAP发生有关，如慢性阻塞性肺病、充血性心力衰竭、糖尿病、慢性肾脏疾病、肿瘤、神经系统疾病和营养不良等。其他增加死亡率因素包括：男性患者，发展性急性呼吸衰竭，严重脓毒症/感染性休克和菌血症。影响老年人CAP病死率的研究中zalacain等显示的危险因素有年龄全80岁、卧