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胆道系统术后胆漏原因及治疗探讨 　　【摘要】 目的：对肝胆外科胆道手术后常见胆漏的原因及治疗进行探索。方法：回顾性分析2010年6月-2011年10月来笔者所在医院进行胆道手术发生胆漏患者8例的临床资料，患者平均年龄55岁，其中男6例，女2例。主要外科手术方式为腹腔镜胆囊切除、开腹胆囊切除、胰十二指肠切除术，均根据病史、临床表现、影像学检查及腹腔穿刺，诊断为胆漏，所有患者均采取保守治疗。结果：8例患者均在住院期间全部治愈。结论：胆漏重在预防，手术操作不熟练容易引起胆漏。 　　【关键词】 胆漏； 肝胆外科手术； 原因； 治疗 　　中图分类号 R656 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）7-0117-02 　　肝胆外科手术后最常见的并发症之一为胆漏，胆瘘是指胆汁经异常途径排出的状况，可能起源于肝内外胆管或胆囊，多在起病后短期内出现[1]。胆道及相关系统的手术均存在诱发胆漏的可能。胆道手术涉及胆道系统的切开、缝合等多种手术操作，这些操作可能导致肝内外胆管发生穿孔、撕裂、坏死等，从而发生胆漏[2]。如处理不好，可能出现胆汁性腹膜炎、腹腔感染、腹腔及盆腔浓重等并发症，增加患者痛苦，严重时危及生命。本文回顾性分析2010年6月-2011年10月来笔者所在医院进行胆道手术发生胆漏患者8例的临床资料，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选择2010年6月-2011年10月来笔者所在医院进行胆道手术发生胆漏患者8例，平均年龄55岁，其中男6例，女2例。主要外科手术方式为腹腔镜胆囊切除、开腹胆囊切除、胰十二指肠切除术。 　　1.2 胆漏的诊断 　　术后出现发热、局限性腹膜炎、腹腔引流管引流出胆汁样液。超声检查可见腹腔积液，穿刺抽出胆汁，即可做出胆漏的诊断。胆漏发生时间：术后3 d内4例，术后5～7 d 2例。胆漏诊断明确后，应首先明确胆管损伤的具体情况，是左右肝管、肝总管、胆总管等大胆管损伤还是肝内小胆管损伤；是胆管已经横断，还是胆管壁损伤。胆道影像技术可以为临床提供极大的帮助，这其中包括引流管造影、MRCP、ERCP。MRCP的优点在于无创性，并可全面显示损伤类型的胆管的走行及结构，对胆管横断损伤准确率极高。ERCP可清晰显示肝内外胆管的走行，注入造影剂后可观察造影剂外溢情况，如出现造影剂外渗，可明确诊断胆漏，而且同时具有一定的治疗作用。肝胆外科术后胆漏诊断标准：（1）腹腔引流管术后连续3 d有胆汁流出，或单次胆汁引流量≥100 ml/d。（2）未放置引流管者，术后出现腹膜刺激征，腹腔穿刺抽出胆汁或再次手术发现腹腔有胆汁集聚。本组患者均符合术后胆漏诊断标准[3]。 　　1.3 胆漏原因 　　依据B超、CT等影像学检查，及结合患者手术史，证实原因主要为：胆囊炎症较重，导致胆囊管炎性水肿变性、质脆，结扎不紧或撕脱；腔镜胆囊切除术中胆囊管断端夹闭不全致胆囊残端瘘；胆囊管断端太短，导致夹闭不牢，逐渐滑脱造成胆漏、迷走胆管损伤。腹腔镜胆囊切除时过多使用电凝、电钩手术等器械产生热电效应导致胆管损伤、胰十二指肠术后胆管空肠吻合口瘘[4]。 　　1.4 治疗方法 　　先行保守治疗，主要治疗手段有选择合理抗生素抗感染、保肝药保护肝功能、营养支持促进胆漏愈合等。此外，应用生长抑素可松弛Oddi括约肌，抑制胃液、胆汁等消化液的分泌，减轻十二指肠乳头水肿，游离胆汁排入肠道。重组人生长激素可以促进胆管黏膜的修复和胆漏肉芽组织的愈合。联合应用生长抑素和生长激素序贯疗法，可缩短患者胆漏愈合过程，减少患者痛苦。患者建议患者取半卧位，以防胆汁积聚于膈下形成脓肿。及时引流出腹腔内的胆汁是减少并发症和降低风险的关键，胆汁积聚于腹腔，引起胆汁性腹膜炎，合并细菌感染时，引起化脓性腹膜炎、腹腔脓肿，细菌吸收进入血液，引起肝内广泛性毛细胆管炎或肝脓肿，并可诱发肝肾功能不全、低蛋白血症、电解质紊乱，甚至诱发多脏器功能衰竭，引起死亡。所以应着重注意保持腹腔引流通常。留置腹腔引流管的患者可定时冲洗引流管，保持引流通畅或改为双套管持续低负压吸引引流。对术中未留置腹腔引流管或腹腔引流管已拔除的患者，可在B超辅助下进行腹腔穿刺置管引流胆汁，置管后引流较多时考虑负压引流，引流减少后改为常压引流。如腹腔引流效果不佳，胆汁引流量持续增加，腹痛加剧，腹膜炎范围扩大，腹腔积液蔓延至全腹，并有加重趋势，应考虑急行手术。手术主要目的是彻底清除腹腔内积聚的胆汁、保证胆汁正常排出途径、留置引流管保持腹腔引流通畅引流，根据胆漏的具体情况选择合适的手术方式，如原位置管引流、放置T管、胆肠吻合等。 　　1.5 疗效评价标准 　　胆漏治愈的2个关键是胆管黏膜的修复和胆漏肉芽组织的愈合。通过治疗，患者腹痛等腹膜刺激症状逐渐消失，腹腔引流胆汁引流逐