胸腔镜下肺减容手术治疗重度肺气肿的临床研究.docVIP

胸腔镜下肺减容手术治疗重度肺气肿的临床研究 　　【摘要】目的：探讨肺减容手术治疗重度肺气肿的疗效。方法：有选择性地对21例重度肺气肿患者行肺减容术，双侧12例，单侧9例，术前和术后6个月、1年分别测量动脉血气、1秒量、6分钟步行距离，残气容积、用力肺总量，并对其结果进行比较分析。结果：本组无手术死亡，均痊愈出院，术后6个月、1年PaO2比术前明显提高（P0.05），PaCO2比术前明显降低（P0.05），FEV1、FVC、6-MWD较术前明显提高（P0.05），RV较术前明显降低（P0.05），呼吸困难指数再分级，14例术前Ⅲ级者6例转为Ⅰ级，8例转为Ⅱ级，7例Ⅳ级者2例转为Ⅰ级，5例转为Ⅱ级。结论：选择性地对重度肺气肿患者行肺减容手术治疗，可以改善患者肺功能，提高其生活质量。 　　【关健词】肺气肿；肺减容手术；肺功能； 　　【中图分类号】R655.3【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）14-0047-02 　　从上世纪90年代中期兴起的肺减容手术（lung volume reduction surgery，LVRS）现已经成为治疗重度肺气肿的一种较好选择[1]。本组自2008年1月至2012年6月，对重度肺气肿患者选择性手术21例，手术效果满意，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　21例患者，男性19例，女性2例；年龄56至77岁，平均年龄68岁。均有长期吸烟史、5年以上肺气肿病史和不同程度胸闷、活动耐力差、呼吸困难、咳嗽、心悸、口唇紫绀、桶状胸等临床表现。术前均戒烟并经内科规范治疗。根据美国医疗研究委员会修订的呼吸困难指数（dyspnea index）分级[2]，本组患者呼吸困难指数Ⅲ级14例，Ⅳ级7例，持续吸氧者5例，间断吸氧者16例。患者术前行X线胸片检查示肋间隙增宽，膈肌低平，膈肌活动度降低，肺纹理稀疏，肺野透过度增高；胸部CT 显示病变多位于肺上叶，部分累及下叶及中叶，均为非均质改变；灌注扫描显示有“靶区”存在。 　　1.2 手术方法 　　均采用胸腔镜下手术，双侧者采用序贯式依次手术，先做较重的一侧。术中根据胸部CT、灌注扫描结合视诊判断切除部位，分辨通气血流不均匀部位，病变的肺不易萎缩而膨肺时常先膨胀。将可吸收性修补材料附于美国强生公司生产的直线切割缝合器上，连续切除病肺组织的20%～30%，注意使肺周边断缘连续成弧形，尽量保持肺固有形状与胸廓内壁平行，减少死腔形成，尽可能保留健康肺组织，常规切断肺下韧带，松解粘连（原则上不分解叶间粘连，因为叶间漏气特别是深部叶间肺漏气处理十分困难），估计肺尖部产生死腔可能性较大时，行胸膜顶成形术，即将肺尖部的壁层胸膜小心剥离下来。术后膨肺漏气处喷涂生物蛋白胶，分别于胸腔上、下各置引流管1根。 　　1.3统计学处理 　　实验数据以均数±标准差（ ±s）表示，采用SPSS统计软件11.0版进行统计学处理，用配对t检验对实验数据进行比较，α=0.05作为差异显著性的检验水准。 　　2 结果 　　2.1 功能变化 　　本组无手术死亡，均痊愈出院，术后6个月、1年PaO2比术前明显提高（P0.05），PaCO2比术前明显降低（P0.05），FEV1、FVC、6-MWD较术前明显提高（P0.05），RV较术前明显降低（P0.05），呼吸困难指数再分级，14例术前Ⅲ级者6例转为Ⅰ级，8例转为Ⅱ级，7例Ⅳ级者2 例转为Ⅰ级，5例转为Ⅱ级。患者术后胸闷、呼吸困难均有不同程度缓解或消失，术后平均住院21天。肺功能指标都得到不同程度的改善（见表1），临床症状均有明显缓解，生活质量得到明显改善。 　　2.2 术后并发症 　　本组术后所有漏气的病例，最终都拔除了胸管，无一例脓胸发生，平均胸腔引流时间为10.6天。在术后第2～4天，由于咳嗽而发生大量漏气3例（14%），均予以再次开胸，其中2例漏气部位在远离肺切缘处，是残存肺大泡破裂所致，另外1例发生于缝合钉处的肺大泡，再次手术，用无切割刀的自动缝合器予以缝合。 　　术后1周左右胸部平片上显示肺野内出现网状阴影2例（9%），阴影部位与切除部位无明显关系，无发热、咯脓痰及白细胞计数升高等，使用激素治疗后，网状阴影逐渐消失。考虑可能为间质性肺炎，但具体原因尚难肯定。 　　1例（5%）病人术后出现房颤，低氧血症、高碳酸血症、疼痛、脱水和电解质失衡等都是诱因，除了消除诱发房颤的因素外，适量使用地高辛类药物亦有良好疗效。 　　1例（5%）病人术后因排痰困难再次行气管插管。 　　3 讨论 　　我国约800～4000万人患肺气肿，每年因COPD死亡的人数达100万，致残人数达500万～1000万，肺移植手术的成功，为肺气肿病人带来了希望，但是供肺的严重缺乏限制了其临床应用。1994年Cooper[1]等采用肺减容术