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脑出血并发应激性溃疡134例临床研究 　　【摘要】 目的 探讨脑出血并发应激性溃疡的病因、发病机制及防治方法。方法 对我院134例脑出血并发应激性溃疡患者的临床资料进行回顾性分析。结果 脑出血并应激性溃疡大多发生在24h内，其发生与脑出血量，出血部位有关。98例患者得以生存，应激性溃疡出血症状得到控制，30例患者死亡，死亡患者脑出血量均大于60ml。6例放弃治疗。结论 脑出血合并应激性溃疡出血患者病情加重，预后差，病死率高，应早期进行防治。 　　【关键词】 脑出血；应激性溃疡 　　脑出血是临床常见的急症之一，其起病急，发展迅速，预后差，应激性溃疡为脑出血后患者常见严重并发症，它可导致严重上消化道出血而加重病情。是临床危重疾病常见并发症，预后不良，常常危及患者生命。我院在2008年3月至2013年3月5年期间共收治脑出血患者612例，其中合并应激性溃疡者134例（21.9%），现报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 134例为我院急诊、神经内科，神经外科及ICU病房收治的脑出血并发应激性溃疡患者。所有入选病例均为头颅CT或MRI证实脑出血。男71例，女63例，年龄45.-80.岁，平均56±6岁，既往均有高血压病史（2-25年）。有糖尿病史者86例。 　　出血部位：基底节区21例，脑叶出血11例，丘脑出血37例，（其中丘脑出血破入脑室17例），脑干出血23例，小脑出血33例，蛛网膜下腔出血9例。按多田公式计算出血量（血肿体积=血肿的最大长径×宽径×层面数×层厚×π/6），出血量15-105ml，平均65ml，（出血量81ml，21例。） 　　脑出血后并发应激性溃疡的时间：24h内68例，24h-72h，31例，3d-7d，19例，7d，16例。 　　1.2 应激性溃疡诊断标准 脑出血患者既往无消化道溃疡病史；先有脑出血后出现消化道出血，发病1-14d内出现呕吐、呕吐物为咖啡样胃内容物、胃管流出或抽出咖啡色胃液；大便呈柏油样便，胃液潜血阳性；排除胃管损伤及饮食等因素。 　　1.3 治疗方法 在积极治疗脑出血同时，对于应激性溃疡出血量不大的患者，给予甲氰脒胍及奥美拉唑治疗，至无呕咖啡样胃内容物或无柏油样便3天后停药；口服或者留置胃管鼻饲云南白药1g/次，4次/日。对于严重患者：①首先给予奥美拉唑首剂80mg静脉推注，以后40mg静脉推注2次/天；②甲氰脒胍0.6g，静滴，每日2次；③止血敏3.0g，静滴，每日1次；④冰盐水洗胃后用8%正肾盐水100ml，每6h1次；⑤同时应用云南白药1.0g或中药三七粉，凝血酶1万单位口服，6h1次；⑥若患者出现休克症状，给予输新鲜血液抗休克治疗。 　　2 结 果 　　134例患者中，98例救治成功（其中24h后发生溃疡94例，24h内4例），胃管内无咖啡样液体，胃出血症状得到控制，胃液及大便潜血连续检查3次均为阴性；死亡30例（其中24h内发生溃疡27例，24后3例）家属放弃治疗自动出院6例。后两者脑出血量均大于60ml，同时并发中枢性高热、肺部感染及高血糖、多器官功能衰竭等并发症。年龄60岁。 　　3 讨 论 　　脑出血是临床常见的急症之一，其起病急，发展迅速，预后差。而应激性溃疡是脑出血的严重并发症之一，其由Cushing首先发现而得名，故又称Cushing溃疡，多表现为呕血和/或便血，出血量大时甚至会发生失血性休克，多器官功能衰竭等严重威胁生命的疾病。有研究报道脑出血合并应激性溃疡的发生率高达14%-76%[1]，平均25%[2]。脑出血并应激性溃疡大多发生在24h内（占53.33%），出血量多表现为呕血，病死率高（81.25%）[2]。本组资料134例，68例发生于24h内（占50.75%），于文献报道相似。但死亡率（39.71%）明显低于文献。从文献及本组资料均说明，发生应激性溃疡越早，死亡率越高。 　　应激性溃疡的发生与患者脑出血量的大小、出血部位有关，出血是否破入脑室、患者是否存在昏迷、是否有丘脑下部及脑干损伤密切相关[3]。发生应激性溃疡患者脑出血部位主要位于丘脑、小脑及Ⅲ、Ⅳ脑室积血。这些部位的脑出血易涉及下丘脑、脑干迷走神经核而并发应激性溃疡出血，脑叶出血则并发症较轻[4]。基底节区是脑出血的好发部位，但发生应激性溃疡率不高，其是否并发上消化道出血主要取决于出血量和是否直接或间接作用下丘脑、脑干、岛叶及大脑边缘系统。合并有糖尿病患者发生应激性溃疡出血早而且严重。 　　脑出血后应激性溃疡的发病机制到目前还未阐述清楚，但多数人认为与胃酸、胃蛋白酶分泌过多有关。脑出血可引起脑水肿，造成颅内压增高，进而直接或间接地作用于下丘脑、脑干及边缘系统，通过造成神经内分泌系统的紊乱，导致促肾上腺皮质激素的大量释放，进而引起胃酸及胃蛋白酶的过度