107例锁骨下静脉穿刺术的临床观察.docVIP

107例锁骨下静脉穿刺术的临床观察 　　【摘 要】目的：探讨锁骨下静脉穿刺术的方法与技巧。方法：对107例锁骨下静脉穿刺的病人临床资料进行回顾分析。结果：锁骨下静脉穿刺成功率为98.13%。结论：熟悉锁骨下区的解剖结构，熟练掌握操作方法及技巧，可以减少并发症，提高穿刺成功率。 　　【关键词】锁骨下静脉；穿刺术；临床观察 　　中心静脉穿刺术（中心静脉置管术，CVC）是行重大手术时降低手术风险的必要措施，在临床中广泛应用于术中、术后快速补液、肠外营养、中心静脉压监测、安置心脏起搏器、肿瘤患者化疗等，通常在患者锁骨下静脉、颈内静脉、头静脉中任选一条，将中心静脉导管直接插入到上腔静脉。多年的临床实践发现，锁骨下静脉因为穿刺部位平坦，穿刺管道相对较短，管道压力相对较小，成功率较高，且对患者颈部和四肢活动影响较小，更有利于固定及护理[1]。现对沧州市中西医结合医院肿瘤外科施行锁骨下静脉穿刺术的患者进行资料回顾，分析如下： 　　1 材料与方法 　　1.1 一般资料 　　自2012年11月～2013年6月来院行锁骨下静脉穿刺术的患者107例，其中男性66例，女性41例；年龄18～76岁，平均55.3岁。恶性肿瘤患者肠外营养、化疗44例，重大手术63例。 　　1.2 导管选择 　　行锁骨下静脉穿刺术的导管均选用国产双腔中心静脉导管（河南省安邦卫材有限公司，药（械）准字：豫新食药监械（准）字2009第16600）。 　　1.3 操作方法 　　行锁骨下静脉穿刺术时一般选右侧锁骨下静脉，若右侧有禁忌，再考虑颈内静脉或左侧锁骨下静脉。患者去枕平卧，头偏向左侧，右侧上肢垂于体侧，采用锁骨下入路，“肋锁角”法确定穿刺点。术区消毒铺巾，以利多卡因作局部浸润麻醉，因穿刺深度较深，麻醉试穿多无回血。调整穿刺针斜面与穿刺针刻度一致，左手固定穿刺点皮肤，右手持吸入肝素钠盐水的穿刺针保持负压进针，当有暗红色血液涌入穿刺针后，再进针少许，回抽通畅，调整穿刺针刻度，保持刻度与针尖斜面一致，朝向患者足部，置入导丝，拔出穿刺针，扩张器扩张皮肤及皮下组织，置入中心静脉导管，置管深度约12～15cm，回抽通畅，肝素封管，固定。 　　2 结果 　　2.1 成功率 　　107例中，105例穿刺成功，成功率 98.13%，其中103例采用右侧锁骨下静脉穿刺4例采用左侧锁骨下静脉穿刺。2例因胸腹联合伤，局部解剖结构改变，锁骨下穿刺失败而改用颈内静脉穿刺术。 　　2.2 并发症 　　107例中共发生并发症9例，占8.41%。误入锁骨下动脉2例，臂丛神经损伤1例，置管期间导管堵塞5例，导管引起局部感染1例。 　　3 讨论 　　3.1 解剖位置 　　锁骨下静脉自第1肋外缘，是腋静脉的延续，有颈外静脉和肩胛背静脉注入，呈轻度向上的弓形，长约30 cm，直径约1～2cm。锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌，后方为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开；下方为第l肋，内后方为胸膜顶。锁骨下静脉的下后壁与胸膜仅相距O.5 cm，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第l肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相衔接，因而位置较恒定，不易发生移位，便于定位、穿刺[2]。 　　必须熟悉锁骨下静脉走行路径、及与锁骨下动脉，臂丛神经的关系，掌握穿刺技巧及穿刺过程中并发症的应急处理，才能提高穿刺成功率。 　　3.2 体位 　　患者去枕平卧，头偏向左侧，躯干放松，双臂放于躯干两侧即可。以往多采用肩下垫高的体位，但笔者通过临床比较及在医学院通过大体解剖标本反复观察认为肩下垫高使肩部过度后展，局部肌肉紧张反而使锁骨与第1肋之间的夹角变小，不利于进针；同时肩部与胸锁关节处不在同一平面使术者不好掌握进针角度，容易误伤肺尖或腋动脉。去枕平卧，头偏向对侧反而更容易操作。 　　3.3 定位 　　常用锁骨中点作为定位标记，既往以锁骨中内1/3作为定位标记，也有报道以“三中点法”，“肋锁角（锁骨与第1肋形成的夹角）”作为穿刺定位标记。笔者通过临床比较及在医学院通过解剖标本反复观察认为，采用“肋锁角”法定位穿刺点简便快捷，穿刺顺利。具体方法：确定胸锁关节，沿锁骨下缘、第1肋上缘向外侧移动，当到达锁骨与第一肋间隙，手指突然下陷处，此时右手拇指指腹位于肋锁角上方，指尖按压皮肤即为穿刺点。较锁骨中点定位法略偏外下约1cm，穿刺针与静脉形成夹角较其它方法小，穿刺针与锁骨下静脉交叉段因而增长，增加了穿刺成功几率，同时降低了误入胸膜腔的几率。 　　3.4 进针 　　按上述方法进针较其它方法在皮下潜行距离长，与胸壁夹角小，约10°～20°，穿刺过程要保持负压进针，有暗红色血液进入穿刺针后要再同方向进针少许，确保穿刺针确实位于锁骨下静脉内，穿刺针刻度要同针尖斜面保持一致，朝向患者足部方向，避