152例颅脑、胸部复合伤的诊治体会.docVIP

152例颅脑、胸部复合伤的诊治体会 　　【摘 要】目的：总结颅脑外伤合并胸部外伤的救治经验和疗效。方法：回顾152例颅脑外伤合并胸部外伤的治疗。行急诊开颅手术85例，其中合并肋骨骨折、肺挫伤的51例药物保守治疗胸部外伤，合并血气胸的34例行胸腔闭式引流术；行急诊开胸术10例；采用药物保守治疗57例。结果：根据GOS评分，本组恢复良好51例，轻残21例，重残33例，植物状态10例；死亡37例，死亡率24.3%，分别死于：脑疝21例（56.8%），原发性脑干损伤7例（18.9%），呼吸窘迫综合征4例（10.8%）及多器官功能衰竭5例（13.5%）。结论：严重颅脑外伤合并胸部外伤救治原则强调争分夺秒，快速准确诊断是患者生存的关键，同时加强多科室协作，紧紧围绕呼吸、循环和脑受压三个环节展开救治，及早手术治疗，积极防治并发症，从而有效降低病死率和病残率。 　　【关键词】颅脑损伤；胸部损伤 　　【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0216-02 　　颅脑外伤合并胸部外伤一般病情危重，病情复杂疑难，致残致死率高。现将2008年12月-2011年1月我院共收治此类152例患者的诊断和治疗体会总结如下： 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组152例，男性121例.女性3l例：平均年龄36.5（3～76）岁，其中10岁以下4例，10～20岁者15例，20～55岁108例，70岁以上25例。受伤原因：车祸伤98例，高处坠落伤29例，重物击伤17例，其他8例。本组行头、胸部CT检查105例，床旁胸片37例，床旁B超扫描10例，确诊的颅脑外伤包括：硬膜外血肿48例、硬膜下血肿65例、脑挫伤27例、原发性脑干损伤和弥漫性轴索损伤12例，其中GCS评分≤8分者102例；胸部外伤包括：肋骨骨折117例，血气胸82例，肺挫伤98例，胸腔大血管破裂10例。 　　1.2 治疗方法 　　本组152例人急诊入院后立即开通静脉输液通道，迅速进行液体复苏，同时完善相关检查。①85例直接进手术室行开颅手术，其中有51例合并肋骨骨折、肺挫伤，但并未造成呼吸改变，急诊体查亦无明显症状，采用药物、胸带固定等保守治疗；34例合并严重血气胸，影响呼吸和氧合，均在手术前行胸腔闭式引流术，改善呼吸情况。②10例急诊行开胸手术，分别合并有蛛网膜下腔出血、脑挫伤、硬膜下出血及硬膜外血肿，头部无明确手术指征。③其余57例明确诊断后予药物保守治疗，有3例治疗后复查CT发现颅内出血增加，改行手术治疗。本组152例中行气管插管112例，插管后气管切开67例，呼吸机辅助呼吸65例。 　　2 结果 　　根据GOS评分，本组恢复良好51例，轻残21例，重残33例，植物状态10例；死亡37例，死亡率24.3%，分别死于：脑疝21例（56.8%），原发性脑干损伤7例（18.9%），呼吸窘迫综合征4例（10.8%）及多器官功能衰竭5例（13.5%）。遗留较严重功能障碍的27例，主要为智力障碍、严重肢体瘫痪、失语等。 　　3 讨论 　　颅脑外伤合并胸部外伤，伤情往往严重而复杂，其症状、体征相互影响，相互掩盖，容易造成漏诊和误诊。延误治疗，增加病死率。重型颅脑损伤往往由于原发灶的出血、水肿，使颅内正常生理环境被打乱，导致颅内压升高，脑血液供应减少，而这些结果则进一步加重脑损害，最终形成脑疝造成继发性脑干损伤。胸外伤中的血气胸、张力性气胸以及多根肋骨骨折致反常呼吸，严重影响心脏的血流动力学，这种改变以及失血是导致血压下降及休克的主要原因。呼吸不畅可进一步加重脑缺氧。颅脑损伤、低血压和缺氧所导致的脑损害，使交感神经过度兴奋，产生大量的儿茶酚胺，使肺血流动力学改变，肺静脉压力增高，肺毛细血管通透性增加，淋巴回流障碍，肺泡表面活性物质减少以及白细胞异常反应的破坏作用，都可导致致命的肺损害[1]。低血压和颅脑损伤后引起的颅内压增高是导致低灌注压，造成脑血流量不足，产生继发性脑缺血的重要因素[2]，而脑损伤后缺血和缺氧、血管扩张和脑组织本身释放的许多损害因子均可导致血脑屏障破坏，引起创伤性脑水肿，形成恶性循环。此类病人的救治要打破上述恶性循环，在救治过程中处理上突出检查的重点，迅速判断病情，治疗上分清主次，处理好术中、术后各环节及救治程序，加强多科协作，才能提高整体救治水平，降低死亡率[3]。具体体现在以下几个方面： 　　3.1 明确受伤机制 　　严重的头、胸复合伤往往最多见于交通事故和高处坠落[4]，这类病人要高度警惕存在复合伤，重型颅脑损伤患者意识障碍，全面的查体显得尤为重要。根据患者意识状态、生命体征、瞳孔变化、病理反射等，可以初步确定颅脑损伤的程度。 　　3.2 突出检查的重点 　　对于GCS评分≤8分，即重度昏