1例以食管外症状为主要表现的胃食管反流病的循证治疗.docVIP

1例以食管外症状为主要表现的胃食管反流病的循证治疗 　　【摘 要】目的：针对一例以食管外症状为主要表现的胃食管反流病患者，检索当前最佳证据，为患者选择药物治疗方案提供依据，减轻患者症状，提高生活质量。方法：根据循证临床实践的方法，提出问题，检索证据，对所获证据进行评价，并结合患者意愿制定治疗方案。结果：共纳入6个临床指南，11个系统评价/Meta 分析和3个随机对照试验。证据结果表明：① 肥胖与GERD发病相关；② 生活习惯的改变对GERD患者是有益的③ PPI是GERD和NERD患者最有效的治疗方法，促动力药作为单一治疗或PPI的辅助治疗，在亚洲GERD的治疗中可能起一定作用；④ PPI维持量按需治疗具有较好的成本效益比。结合患者情况，应用证据治疗8周后，患者症状缓解，予继续按需给药，随访至今未复发。结论：采用循证治疗的方法，为以食管外症状为主要表现的胃食管反流病患者制定合理的治疗方案，可有效提高治疗效果。 　　【关键词】胃食管反流病；食管外症状；循证治疗 　　【中图分类号】R57 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2013）05-0547-02 　　胃食管反流病是指胃内容物反流入食道引起的症状或并发症.其典型的症状为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸，严重时可引起反流性食管炎甚至Barrett食管。GERD也常伴有食管外症状，如哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、反流性喉炎、非心源性胸痛等非典型性症状[1]。胃食管反流病发病率高，且GERD的食管外表现临床多样，容易延误诊治，本文结合1例以食管外症状为主要表现胃食管反流病患者，运用循证医学的方法进行探讨。 　　1 临床资料 　　患者，男性，40岁。反复咳嗽5+年， 多为干咳，伴咽部发痒，多发生于每年8-9月，以夜间发作剧烈，偶有烧心、反酸、胸痛。烧心和反酸，多在餐后出现，平卧及弯腰时明显。出现胸痛时不伴有胸闷、晕厥。无吞咽困难、腹痛、腹泻及黑便。否认食物及药物过敏史。既往无吸烟史，饮酒10年，每日约25克白酒。未戒。平时少锻炼、高脂饮食为主。查体：身高172cm，体重85公斤。体重指数（BMI）28.7kg/m2，血压115/80mmHg，心肺腹无阳性发现。实验室及器械检查：血常规、肝功能、肾功能及血糖、血脂生化检查无明显异常。反复查胸部X线片未见异常。过敏原检查未发现过敏，肺功能检查示通气功能和弥散功能均正常。后行胃镜检查示：反流性食管炎 A级。上级医院24小时食管pH值监测示：共记录24小时，发现总反流次数约215次，长于5分钟的反流次数约8次，最长反流时间约28分钟。总反流时间158分钟。食管测压结果：LESP静息压为5.5mmHg（正常为10mmHg～30mmHg），松弛压力为-12mmHg。松弛率为55% （正常为80% ）。诊断：胃食管反流病合并食管外表现 反流性食管炎 A级。 　　2 临床问题 　　GERD患者常常伴有食管外症状，如哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、反流性喉炎、非心源性胸痛等非典型性症状，而且这些症状对患者的影响超过食管本身症状，使得患者常常到呼吸科、心内科、耳鼻喉科等就诊，因得不到病因治疗而导致治疗效果不佳，目前对GERD合并食管外表现的治疗与传统GERD治疗无明显差异，那么这些治疗是否都有临床研究证据？证据的可靠性如何？有无更好的干预措施？为此，我们需要对这方面的证据进行全面收集和评价，针对患者制定循证治疗方案。 　　针对该病例的具体临床特点，我们采用PICO原则，将临床问题转化为以下可进行电子检索的临床问题：（1）对胃食管反流病患者，有哪些导致反流加重的危险因素？（2） 如何指导患者改善生活方式和调整饮食及减肥治疗？（3）基于目前的临床证据，制定一个经济合理的药物治疗方案；（4）病情控制后是否需要维持治疗，如何维持治疗？ 　　3 证据质量及评价 　　对所获证据的真实性、重要性和实用性按照牛津大学推荐的5级证据分级标准进行分级和评价，其中Cochrane系统评价、高质量Meta分析及设计严格的多中心大样本的RCT属于1级证据；低质量的Meta分析、单个小样本的RCT为2级证据；非随机对照试验、病例观察、专家意见、评论等为3～5级证据。本文纳入研究质量均较高，为1、2级证据。因临床指南数量较多，版本新旧不一，纳入的病人标准和治疗措施适用范围不同，故作者根据此患者情况，以必威体育精装版的美国胃肠病学会推荐的胃食管反流病治疗指南及我国胃食管反流病指南为准。 　　4 证据适用性评价 　　4.1对胃食管反流病患者，有哪些导致反流加重的危险因素？ 　　Maastricht III共识中指出[2]，幽门螺杆菌感染率与胃食管反流病之间存在负相关，但这种关系的性质是尚不确定。在西方人群中幽门螺杆菌根除并不影响胃食管反流