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1例急性冠脉综合征并发消化道出血患者的病例分析 　　【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0356-02 　　急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的临床综合征。随着溶栓、抗栓药物的广泛使用， 上消化道出血病例大大增多， 严重影响了ACS患者的治疗效果及预后。本文对1例急性冠脉综合征并消化道出血患者的临床资料进行分析， 分析其出血原因及在临床如何预防等。 　　1 病史摘要 　　患者李**，女，78岁，身高149cm，体重33.5kg，BMI 15.1 kg/m2，住院日期：2012-09-28～2012-10-15。 　　主诉：反复胸痛4年余，加重10余天。 　　现病史：患者4年余前出现胸痛，位于胸骨中下段，有压迫感，向右肩部放射，活动及情绪激动可诱发，含服硝酸甘油数分钟后可缓解，前来我院就诊，心电图示缺血性ST-T段压低，心脏彩超示左室流出道血流加速，因经济原因拒绝行冠脉造影，诊断为“不稳定型心绞痛”，予硝酸甘油、抗血小板药物阿司匹林、调脂药阿托伐他汀钙等治疗后患者胸痛好转。此后患者胸痛反复发作，多次入院，予抗心绞痛、抗血小板、调脂、降压等治疗后好转出院。10余天前患者觉胸痛加重，程度加剧，发作频繁，日常活动后即出现胸痛，含服硝酸甘油后好转，但稍活动后胸痛再发，伴双下肢浮肿，活动后气促，夜间阵发性呼吸困难，无心悸，无黑?、晕厥。当地医院予“扩血管、疏通循环”等治疗后患者胸痛无明显好转。今为进一步诊治前来我院就诊，门诊拟“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入心内科。 　　既往史：既往高血压病史30余年，最高180/110mmHg，现规律服用“降压药”拉西地平片4mg qd，血压控制于160/90mmHg左右；13年前因“左肾动脉狭窄，左肾萎缩”行“左肾切除术”；7年前行“左乳腺癌保乳术”，术后予放疗，去年发现肝内可疑转移病灶；5年前因肌酐升高于我院诊断为“高血压性肾病 慢性肾功能不全（失代偿期）”；痛风病史多年，间断服用别嘌醇片。 　　药物不良反应史：否认食物及药物过敏史。 　　2 治疗经过 　　入院查体：体温：37.1℃，脉搏：64次/分，呼吸：20次/分，血压：160/80mmHg。 　　临床诊断为1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 心功能Ⅱ级 2.原发性高血压（3级，极高危）高血压性肾病 慢性肾功能不全（失代偿期）肾性贫血 。 　　入院心电图示窦性心律，II、III、avF水平压低0.05mv，V3-V6导联ST下斜型压低0.1-0.2mv。入院后完善相关检查：血常规：白细胞计数4.74*10^9/L；红细胞计数2.44*10^12/L；血红蛋白53g/L；血小板计数248*10^9/L。凝血常规：纤维蛋白原4.02g/L；D-二聚体3.32mg/L FEU。急诊生化A示肌钙蛋白I阴性；肌酐457μmol/L；尿素17.5mmol/L。患者胸痛考虑不稳定型心绞痛，原因为冠脉狭窄及严重贫血，予依诺肝素钠注射液 0.4ml q12h抗凝，氯吡咯雷片75mg qd、阿司匹林肠溶片100mg联合抗血小板治疗，并予监护，输血纠正贫血、护肾、降压、调脂、改善心肌血供等对症支持治疗。2012-9-30患者进食午餐后出现呕吐，呕吐胃内容物约100ml，并见有大凝血块，停用抗凝、抗血小板药物，予禁食、奥美拉唑、生长抑素、输血、营养补液等治疗，后患者无再呕血，间中排黑色粪便，定期复查血常规、生化及粪便OB，血色素稳定，潜血渐转阴。 　　3 药师建议 　　患者入院后第二天出现消化道出血症状，建议临床医生停用抗凝、抗血小板药物，考虑该患者出血与药物有关，并建议予禁食、奥美拉唑、生长抑素、输血、营养补液等治疗。 　　4 讨论 　　近年来随着阿司匹林、氯比格雷、低分子肝素等药物以及包括经皮冠状动脉 　　介入治疗（ PCI） 、冠状动脉旁路移植术（ CABG） 在内的血管再灌注治疗广泛应用于临床，ACS 病死率已明显下降。消化道出血（GIB） 是ACS 患者最常见的非心源性并发症，而上述改善ACS 患者预后的治疗手段都可能增加GIB 的风险[1]。 　　根据全球急性冠脉综合征注册研究（GRACE）[2]显示：急性冠脉综合征患者合并大出血的发生率为2.3-4.8%，最常见的出血部位为消化道特别是胃部，占所有出血部位的31.5%；ACS合并胃肠道出血的患者预后差，死亡率高达36.3%。 　　该患者消化道出血的原因与应用抗血小板药物、抗凝药物及应激等因素有关。 　　4.1 抗血小板药物 阿司匹林是环氧化酶抑制剂，主要通过不可逆抑制血小板环氧酶 1，阻碍花生四烯酸生成 TXA2，从而抑制血小板聚集