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1例脑梗塞患者的病因分型及治疗选择 　　[摘要] 目的 探索脑梗塞患者规范化诊断及治疗。方法 对一例丘脑梗塞的患者的发病原因、病理生理机制、危险因素、分层诊断进行分析。结果 根据该患者脑梗塞的病因，病理生理机制，危险因素，制订了针对性的治疗方案及二级预防措施，患者病情得到有效治疗。 结论 依据病因分型进行治疗，能得到较好的疗效。 　　[关键词] 脑梗塞；诊断；治疗 　　[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）05（a）-0036-02 　　脑梗塞是临床常见病，其发病率及致残率均很高，是严重威胁人类健康的疾病之一。规范化治疗对改善脑梗塞的预后起着积极的作用，从诊断到预防始终要贯穿分层理念。只有正确分层，合理治疗和干预，才能获得最佳治疗和防治效果。在临床实践中，同时必须选择循证医学的证据。该文通过对2012年9月收住院的1例急性脑梗塞治疗的分析，探索脑梗塞的规范化治疗。 　　1 资料与方法 　　患者，男性，汉族，54岁，因“左侧躯体麻木3 d”以“脑梗塞”于2012年9月收住院；患者3 d前出现无明显诱因出现左上肢及左下肢麻木，活动后麻木感减轻，近1 d来因麻木较浅加重，持续时间长，且活动后无明显减轻，故来院就诊。发病以来，患者一般情况可，四肢力量正常。 　　既往史：糖尿病4年，曾服用二甲双胍治疗，目前停用二甲双胍片，未监测血糖；高血压病史9年，目前服用倍他乐克片 25 mg，口服2次/d。 　　入院查体：颈部未闻及血管杂音，双测桡动脉血压：150/90 mmHg；心律齐，心率在78次/min。左侧躯体痛触觉减退，双侧肢体肌力5级，病理征（-）。 　　实验室检查：血常规及肝肾功正常。血脂分析：甘油三脂：1.94 mmol/L，胆固醇：4.43 mmol/L，低密度脂蛋白：3.58 mmol/L，空腹血糖：10.9 mmol/L。 　　心电图：窦性心律，ST-T段呈缺血型改变。 　　心脏彩超及颈动脉彩超：左室舒张功能减低，室间隔增厚，EF：69%，双侧颈动脉内膜增厚办左侧斑块形成，左侧椎动脉内径细窄。 　　经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）：脑动脉硬化血流频谱改变；右侧大脑中动脉血流速度似呈节段性改变；双侧大脑后、基底动脉、双侧椎动脉血流速度减慢；部分血管搏动指数增高。 　　颅脑核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示：右侧丘脑T2信号为高信号。磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）：多发腔隙性脑梗塞，其中右侧丘脑一病灶为新发，双侧颈总及颈内、外动脉壁管壁欠光整，双侧椎动脉不对称，左侧纤细，左椎动脉V5段末端更为纤细，右侧椎动脉未见明显狭窄。 　　诊断：脑梗死（责任血管：丘脑膝状体动脉；病理生理机制为动脉粥样硬化及血栓累及穿支开口）；2型糖尿病；高血压病3级（极高危）。 　　2 结果 　　患者入院后第2天出现梗塞进展，主要表现为左上肢、左下肢共济失调，左手指鼻欠稳准，为左下肢跟膝胫不稳准，符合丘脑梗塞体征。治疗方面加强抗血小板聚集：阿司匹林片联合氯吡格雷片，同时根据患者血压水平，使用雷米普利片 5 mg 口服 1次/d；检测全天3餐前、3餐后2 h血糖，根据血糖水平降糖方面使用瑞格列奈片 0.5 mg 三餐前服用，二甲双胍片 500 mg，口服3次/d，同时给以康复治疗，住院2周，患者症状好转出院。 　　3 讨论 　　脑梗塞是一个临床综合征，是一些原因引起的脑组织缺血坏死的结果，脑梗塞只是初步的分类诊断，对于这类患者不能局限于脑梗死的诊断，不同病因和病理生理机制的脑梗塞卒中复发的风险也不大相同，因此治疗和预防的手段和治疗强度不尽相同。 　　TOSAT（Trial of Org 10172 in Actut Store Treament）分型按脑梗死的不同原因分为大动脉粥样硬化（Large artery atherosclerosis，LAA）、心源性栓塞（Cardiac embolism，CE）、小血管卒中、其他原因和原因不明五类。对于心源性栓塞抗凝治疗是最好的选择，而对于LAA，合理强度的抗血小板聚集常是最好的选择，而对合并大动脉严重狭窄的病人，在药物治疗的基础上，介入治疗和内膜剥脱术常常起到更好的卒中与预防疗效[1]。 　　该患者梗塞考虑为右侧大脑中动脉的粥样硬化或合并穿支口阻塞所致。危险因素为：高血压、糖尿病、抽烟史，分型为LAA型，而且是新发卒中，近期复发风险极高。大动脉粥样硬化性脑梗死的治疗需用抗血小板聚集及他汀类药物稳定斑块治疗。对于近期有较高复发严重卒中的高危病人，简单的阿司匹林治疗是不够的，应考虑更强的