38例中下段直肠癌根治术中全直肠系膜切除（TME）的临床应用分析.docVIP

38例中下段直肠癌根治术中全直肠系膜切除（TME）的临床应用分析 　　摘要：目的：研究全直肠系膜切除术（TME）在中下段直肠癌治疗中的临床疗效。方法：对38例中下段直肠癌病人行TME技术治疗，其中31例利用吻合器行直肠癌切除保肛术，7例采用TME处理盆腔后行永久性造口术，术后辅助化疗及放疗，近期无局部复发病例。结果：全组病人无手术死亡。术后吻合口漏3例，吻合口狭窄2例，排便习惯改变16例，会阴切口感染3例。本组病例随访6～48个月，性功能障碍2例，局部复发4例，吻合口复发2例，肺转移2例，死亡2例。结论：TME是降低中下段直肠癌术后局部复发率，提高生活质量的有效措施。TME直肠癌根治术是非常重要的手术方式。 　　关键词：中下段直肠癌；全直肠系膜切除术；并发症 　　【中图分类号】R735.37【文献标识码】A【文章编号】1674-7526（2012）08-0013-02 　　目前外科手术仍是治疗中下段直肠癌的首选方法，中下段直肠癌的外科治疗观念已由单纯手术根治转变为根治与提高生活质量的兼顾[1]。全直肠系膜切除术（TME）用于中下段直肠癌的治疗，可明显降低术后复发率，提高了5年生存率和保肛率，已成为许多外科医生治疗中下段直肠癌的金标准[2]。本文总结我院2010年2月至2012年5月TME术式治疗中下段直肠癌共计38例患者的临床资料，并就TME术式在中下段直肠癌根治术中的临床应用加以讨论。 　　1临床资料 　　1.1一般资料：本组38例，男性22例，女性16例。年龄35岁～75岁，平均年龄53.4岁。全部病例均经组织病理学检查确诊。病变下缘距肛缘2～10cm，平均5.2cm。肿瘤大体标本溃疡型18例，肿块型15例，浸润型5例。Dukes分期：本组A期6例，B期8例，C期24例。组织学类型：高分化腺癌12例，中分化腺癌22例，低分化腺癌2例，黏液细胞癌2例。其中31例利用双吻合器行直肠癌切除保肛术，7例采用TME处理盆腔后行永久性造口术。 　　1.2手术步骤及方法：患者置头低臀高截石位，采用下腹正中切口绕脐切口进腹。常规逐层切开腹壁入腹后，保护切口，探查肝脏、结肠、腹主动脉周围情况及肿瘤位置、大小、与周围关系等。决定手术切除后，术中先从左侧游离乙状结肠，在腹主动脉前打开腹膜，解剖出肠系膜下静脉，分别距主动脉和脾静脉1cm处结扎肠系膜下动静脉，完成淋巴结清扫。随后在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜，恶性肿瘤以及直肠周围系膜完全游离，直至肛提肌平面，保持脏层筋膜的完整性，在处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离，尽量避免钳夹结扎，这样可以避免损伤盆筋膜而保护自主神经丛。术中尽量避免牵拉，挤压肿瘤，防止脏层筋膜在分离中发生破损。注意保护盆腔神经及盆腔神经丛，避免损伤直肠固有筋膜，保证直肠及其全部脂肪系膜组织被完整的切除，切除标本的盆腔脏层筋膜完整无损，若病灶下缘距肛缘≤3 cm者，则行Miles手术，但TME手术原则不变。其中31例利用双吻合器行直肠癌切除保肛术，7例采用TME处理盆腔后行Miles式永久性造口术。 　　2结果 　　全组病人无手术死亡，术后根据病情开展辅助化疗及放疗。31例利用吻合器行直肠癌切除保肛术，其中吻合口漏3例，占96%（3/31）。3例均发生于术后7d-10d，经引流管腹腔冲洗引流治愈，吻合口狭窄2例，占6.4%（2/31），经定期扩肛治愈。术后排便习惯改变16例，占51.6%（16/31）每日1～6次不等，6-12个月后上述症状均明显改善。7例采用TME处理盆腔后行Miles永久性造口术，会阴切口感染3例，占42.8%（2/7），通过创口换药治愈。造瘘口无并发症。本组病例随访6～48个月，平均24个月，术后性功能障碍2例，占5.2%（2/38）；局部复发4例，占10.5%（4/38）；吻合口复发2例，占5.2%（2/38）；肺转移2例，占5.2%（2/38）；死亡2例，占5.2%（2/38）。 　　3讨论 　　3.1TME原则与概念：Heald等[3]首先提出直肠全系膜切除术（totalmesorectalexcision）即TME手术，而这一原则包含三大内容：①直视下在骶前间隙、盆筋膜脏层与壁层间进行锐性分离。②必须保持盆筋膜脏层的完全无损，即分离时切勿进入直肠系膜内。③肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm。直肠癌外科治疗的TME定义为直视下完整地锐性切除直肠及其系膜，并保证切除标本切缘阴性。该法切除了包裹在盆筋膜脏层内的全部直肠系膜，其目的在于整块切除直肠原发癌瘤以及所有的区域性播散的癌组织[4]，此术式是一种直对直肠中、下段癌症的规范性手术方式[5，6]。凡达不到以下三点者不能称为TME[5，6]：直视下在骶前间隙中进行行锐性分离；保持盆筋膜