38例慢性硬膜下血肿钻孔引流治疗效果的观察.docVIP

38例慢性硬膜下血肿钻孔引流治疗效果的观察 　　【摘要】 目的：探讨慢性硬膜下血肿钻孔引流治疗的效果及防止并发症的方法。方法：回顾性分析经钻孔引流（经额钻孔引流或额颞顶部大骨孔引流）治疗38例慢性硬膜下血肿患者的临床特点及神经影像学特征、手术方法及术后处理方法。结果：38例（额颞部位血肿16例，额颞顶部血肿22例）均引流彻底，无死亡病例，1例术后对侧出现硬膜下血肿，再次行钻孔引流术后痊愈。结论：钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的疗效可靠且操作简单，并发症较少，是治疗慢性硬膜下血肿的首选术式。 　　【关键词】 慢性硬膜下血肿； 钻孔引流 　　中图分类号 R651 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）3-0125-02 　　慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematomas，CSDH）是发病机制不明确的神经外科常见疾病，因颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔所致，以伤后3周以上出现以颅内压增高为临床特征。慢性硬膜下血肿发生率约占硬膜下血肿的25%，约占颅内血肿的10%，而双侧血肿的发生率高达14%[1]。本病积血量可达200 ml，患者可能会出现头痛、智力迟钝、颅内压增高、偏瘫等症状[2]。钻孔引流是目前公认的主要治疗慢性硬膜下血肿的方法[3]。现将笔者所在医院采用改良钻孔引流术治疗的38例慢性硬膜下血肿病例结果，报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　所选患者，男34例，女4例，年龄50～86岁，平均（68.4±1.6）岁。有明确外伤史20例，不明原因者18例；血肿部位：额颞16例，额颞顶部22例。伤后就诊时间：3周～4个月。临床表现：头晕、头痛18例，呕吐4例，失语1例，局限性癫痫2例，轻度偏瘫6例，智力障碍3例，精神失常3例，记忆力减退1例。CT检查均可发现颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双镜影形影像，也可少数发现高密度、等密度或混杂密度影。 　　1.2 治疗方法 　　均采用钻孔引流的治疗方法。根据影像学资料术前在血肿最厚处定位，在麻醉成功、常规消毒、铺巾后，切开头皮、肌肉后，牵开头皮，暴露颅骨，采用骨钻进行颅骨钻孔（血肿较小行顶部钻孔，较大者则钻顶部和颞部双孔），电凝硬脑膜并做“+”字切开硬脑膜，吸除部分血凝块后放置一根12～14号脑室引流管，引流管穿刺头端到达血肿腔内1～2 cm后固定引流管，用生理盐水反复冲洗清除血肿液，直至流出的液体清亮透明为止，引流管外接引流袋。分层严密缝合肌肉、头皮，切口处贴无菌敷料。手术结束后待患者麻醉苏醒后送返病房，引流48～72 h后复查CT，血肿消失或基本消失（5 ml），即可拔除引流管。当硬膜下血肿呈现混杂密度的患者予以尿激酶硬膜下冲洗2～3次。 　　2 结果 　　38例（血肿部位额颞16例，额颞顶部22例）均引流满意，无死亡病例，术后对侧出现硬膜下血肿1例，再次行钻孔引流术后痊愈，出现癫痫3例，癫痫合并脑挫伤2例，其中1例气管插管后痊愈，1例86岁，癫痫控制不理想，后放弃治疗。 　　3 讨论 　　慢性硬脑膜下血肿是颅脑损伤常见的继发性病变，老年人发病率较高，及时有效治疗可以获得较好的疗效[4]。患者硬脑膜因脑组织外伤后移动受到牵拉，桥脉、静脉窦和蛛网膜等大脑表面与硬脑膜相连的结构出血，导致颅内压逐渐增高[5]。硬脑膜与血肿包膜粘连部分有丰富的毛细血管窦，而血管内皮细胞过度产生纤维蛋白溶解酶溶解纤维蛋白，消弱血管壁而易出血，嗜酸粒细胞增多，造成局部高纤溶状态，即血肿包膜形成学说[6]。 　　3.1 慢性硬膜下血肿的治疗 　　目前临床治疗慢性硬膜下血肿的外科手术方式主要包括钻孔引流术、开颅清除血肿术，其中后者因创伤大，只在血肿形成早期及包膜形成后使用[7]。研究发现微创手术可以治疗有颅内高压症状、无脑疝症状、血肿量20～40 ml、介于手术与非手术治疗之间的病例[4]。治疗慢性硬膜下血肿的主要方法是钻孔引流术，且该治疗方法疗效较好[8]。本研究均采用的是钻孔引流术，38例患者均引流彻底，无死亡病例，治疗效果较好。行钻孔引流术时应注意以下几点：引流管指向血肿腔最厚处；双侧硬膜下血肿时先做血肿量多的一侧；冲洗结束后将骨孔置于最高位，注入生理盐水，排出气体；拔除引流管时迅速封闭手术切口，避免颅内积气；切开硬脑膜放液时迅速将引流管置入血肿腔；术后引流速度不宜过快，避免造成负压引流。 　　3.2 慢性硬膜下血肿的并发症及防治 　　钻孔引流术是治疗慢性硬膜下血肿的主要方法，但术后易发生并发症，主要包括以下几种：脑组织损伤在钻孔引流术后发生的原因主要是钻头刺伤脑组织、引流管刺伤脑组织、冲洗时用力过大损伤脑组织，因此术中要认真细致操作。张力性气颅是颅内空气未排净或者术后继发[9]。少量的积气无需特殊处理，而气体较多则需