呼吸机的临床应用讲述.ppt

呼吸机的临床应用 北京协和医院急诊科 王仲 氧疗 中枢神经系统对氧气的依赖 55mmHg 病人出现混乱 30-55mmHg 定向力障碍 30mmHg 昏迷 氧疗的目的： 通过增加FiO2改善 PaO2 通常FiO2控制在0.24-0.5 氧疗的指征 任何原因的缺氧性疾病 氧疗 氧输送 = O2含量×心输出量 O2 含量 = Hb× SaO2 x 1.34 + PaO2 x 0.003 氧疗的方法 鼻导管 FiO2=21+4×L/min 氧疗的方法 无创压力支持通气 简易呼吸器 用于有人工气道或无人工气道病人的呼吸支持 与病人的自主呼吸同步 按压呼吸器要轻柔，避免操作过快 成人通气的潮气量大约在600ml左右 使用有储气囊或储气管的简易呼吸器。供氧流量应当达到15L/分 面罩与面部要贴实，避免漏气。同时要避免单纯用力向下按压面罩，防止造成气道闭塞。 无创压力支持通气 CPAP—High Flow System 全程提高呼吸压力 保持气道开放 促进肺内气体的均匀分布 增加氧气弥散 操作 选择或调节所需的CPAP压力阀 调节吸入气氧浓度至需要的水平 调节气体流量使其在吸气、呼气均有气自阀门溢出 无创压力支持通气 双相气道压力通气（BiPAP） 作用：PSV+PEEP 初始设定 氧气：10—15L/min 吸气压：8-10cmH2O 呼气压：3-5cmH2O 使用限制 高二氧化碳血症 鼻背、口周压伤 进食、饮水等需要中止通气 内容提要 气道管理 决策制定 开放气道 呼吸支持 呼吸机应用 呼吸治疗的床边评价 机械通气的目的 改善肺气体交换 逆转低氧血症，减轻呼吸性酸中毒 缓解呼吸窘迫 降低氧消耗纠正呼吸肌疲劳 改变压力—容积关系 防止肺不张 改善肺顺应性 防止进一步损害 避免并发症发生 呼吸机的特点 模拟型治疗设备 可以提供部分或全部呼吸支持 控制呼吸 容量控制通气 压力控制通气 辅助呼吸 容量辅助呼吸 压力辅助呼吸 容量压力辅助呼吸 呼吸机的临床类型 与呼吸有关的几个参数 呼吸机的初始设定 SIMV+PSV SIMV：呼吸机进行部分定量支持，支持气体量同潮气量 PSV：呼吸机进行部分定压支持，支持程度同设定压力 通气模式 指令每分钟气量通气(MMV) 压力支持通气(PSV) 反比通气(IRV) 分侧肺通气(ILV) 气道压力释放通气(APRV) 压力调节容量控制通气(PRVCV) 容量支持通气(VSV) 容积保障压力支持通气(VAPSV) 呼吸机的初始设定 呼吸机初始设定 几种呼吸机的初始设定 通气模式 VE F TI TP FiO2 几种呼吸机的初始设定 通气模式 Flow F TI TP FiO2 几种呼吸机的初始设定 通气模式 VT F TI TP FiO2 呼吸机使用期间应当注意的参数 Vd/Vt 是反映病人危重程度的一个指标 正常为0.2～0.35 Vd/Vt=(PACO2-PECO2)/PACO2 呼吸机使用期间应当注意的参数 顺应性 单位压力变化引起的容量变化，反应肺和胸廓的坚硬或柔软程度 顺应性＝ΔV/ΔP 动态顺应性(CD)＝潮气量/（峰压-PEEP） 正常:50-80ml/cmH2O 静态顺应性（CT)＝潮气量/(平台压-PEEP) 正常：60-100ml/cmH2O 呼吸机进一步调节 根据血液气体分析调节呼吸机 呼吸机进一步调节 吸入气氧浓度 以后选择能够达到满意的水平的最低FiO2 多数学者认为满意的PaO2为60mmHg 氧中毒 0.4 30天 0.7 2天 1.0 30小时 呼吸机进一步调节 PEEP 作用 保持气道开放 减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合 防止肺泡萎陷 适应症 在使用安全限度之内的FiO2不能到达满意的PaO2时 方法 通过调节呼气到阻力阀门实现PEEP 使用范围5～20cmH2O 5cmH2O通常没有明显的作用 20cmH2O副作用明显增加而改善氧合的作用不变 最佳PEEP 保证心脏输出量不变 保证静脉血氧饱和度不下降 保证病人血氧供应时，使气道压力最低 如果使用PEEP时气道峰压不发生变化，说明有内源性PEEP 呼吸机进一步调节 吸气峰流速 压力切换型呼吸机，吸气流速将决定病人的潮气量 低流速主要受顺应性影响，高流速受气道阻力影响大 呼吸机进一步调节 吸气末正压 作用 促进小气道开放 改善肺内气体的分布 改善肺泡中氧的弥散 为计算顺应性提供时间 通常设定时间 10～15% 最长20% 副作用 肺内积气增加导致气压伤 气道峰压上升导致循环障碍 气道压力 压力切换型呼吸机潮气量随设定压力而变 初始设定压力可为20～25cmH2O 危险压力限度60cmH2O 报警压力设定±10cmH2O 叹气 在正常通气期间给入一次正常潮气量1.5～2倍气量的通气 其最佳频