I期前路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核临床分析.docVIP

I期前路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核临床分析 　　【摘 要】目的：探讨I期前路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核的手术方法、可行性及疗效分析。方法：自2009年11月～2013年02月在我院收治的31例胸腰椎结核，一期行前路病灶彻底清除、病变椎体全切或次全切、椎管减压、椎体间植骨、脊柱前路钉棒系统重建脊柱稳定性。术后卧床4～8周，继续正规化疗12～18个月左右，观察术后腰背部疼痛缓解、脊髓神经功能恢复、植骨融合及结核复发情况，神经功能评定采用ASIA分级。结果：对31例随访5个月～3年3个月，平均2.3年，神经功能改善显著，畸形矫正明显，植骨融合平均时间4.4个月，无内固定失效，无复发病例。结论：经前路病灶清除I期植骨内固定术治疗胸腰椎结核病灶清除彻底，复发率低，椎管减压满意，脊柱稳定性重建可靠，疗效显著。 　　【关键词】胸腰椎结核；Ⅰ期前路；内固定 　　【中图分类号】R529 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0592-02 　　脊柱结核在骨与关节结核发病率居于第一位，占40%～50%，近年来成人发病率有明显的上升趋势。我院于2009年11月～2013年2月采用I期前路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核31例，获得满意效果。 　　1 材料与方法 　　1.1 一般资料：31例患者中，男18例，女13例，年龄12～70岁，平均41岁。胸椎18例，胸腰椎2例，腰椎11例；双椎体20例，三椎体7例，四椎体4例，其中脊髓损伤表现21例，马尾神经损伤7例，均无活动性肺结核影像学表现。神经功能损害按ASIA分级：B级3例，C级8例，D级17例，E级3例。人院前有低热、盗汗症状12例，血沉22～118mm/h，C反应蛋白16～100mg/L，形成椎旁脓肿26例，无形成窦道病例。 　　1.2 术前准备：1～2周的规范抗结核治疗，四联用药（利福平、异烟肼、链霉素、吡嗪酰胺，均无耐药现象，部分炎症控制缓慢，加用左氧氟沙星）。营养支持，脓肿压力高者行CT引导下穿刺留置引流。术前达到血红蛋白100g/L，血沉50mm/h。术前应用1代头孢菌素预防切口复合感染。 　　1.3 手术方法：气管插管全麻，全部病例均I期行病椎病灶清除植骨内固定术。依病变节段采取胸腔入路、胸腰联合入路、腹膜后入路。广泛暴露病椎节段，游离并结扎、切断节段动脉，彻底清除椎旁脓肿、坏死组织，刮匙彻底刮除死骨、干酪样物质至见骨质渗血，切除病变椎间盘，溃入椎管者打开椎管减压并清除溃入病变组织，肉眼判断无异常组织后反复冲洗，安置椎体侧前方内固定系统，椎间加压钛网或单纯植骨融合，并矫正脊柱畸形。 　　植骨可取自体髂骨、肋骨或同种异体骨，借内固定加压，局部置入链霉素4.0g（如链霉素过敏，使用异烟肼0.5g），放置胸腔闭式引流或腹膜后引流管。 　　1.4 术后处理：术后72h内拔除引流管，应用1代头孢菌素抗感染48h，营养神经，止痛对症，坚持抗结核治疗1.5年，方案为2HRSZ/16H3R3，防止并发症及化疗药物的副作用。无截瘫者卧床3～4周（配备胸腰椎支具者2周下床），术后第2天指导病人床上双下肢等速肌力锻炼。截瘫者，术后第2天，指导病人作股四头肌、胫前肌主动及被动锻炼，术后1周，安排针灸、高压氧治疗，每月复查肝肾功能及X线片。 　　2 结果 　　神经功能改善显著，畸形矫正明显，植骨融合无内固定失效，无复发病例。31例患者均获得随访，随访时间为5个月～3年3个月，平均2.3年，本组病例中没有出现大出血及脊髓损伤，出血量约300～1000ml，术后切口一期愈合，无复发病例。术后胸腰背部疼痛明显减轻或消失，结核中毒症状消失，椎间植骨全部融合，平均时间4.4个月，无内固定失效，脊髓神经症状均有不同程度好转，术后1年神经功能均有不同程度恢复，恢复情况按ASIA分级，B级2例恢复到C级，1例恢复到D级，7例C级恢复到D级，14例D级恢复E级，3例E级恢复正常。 　　3 讨论 　　3.1 手术适应症及范围： 　　本组31例手术，适应证归纳如下：①有明确的椎旁脓肿存在；②病灶内散在有死骨或空洞；③脊髓受压，神经功能障碍、截瘫；④明显的脊柱后凸或侧弯畸形。 　　术中要求彻底清除脓液、干酪样物质、死骨、坏死椎间盘、坏死组织等病变组织，保留健康或亚健康组织，不必刻意扩大手术范围，以免增加手术创伤及风险[1]。当病变椎体已清理至骨质有新鲜出血，炎症病变所栓塞的血管已被清除，抗结核药物已能进入病灶区，可停止进一步清除。 　　3.2 手术时机： 　　手术治疗的目的在于清除病灶，防止及减轻脊柱病理性骨折，解除脊髓、马尾神经压迫，恢复和重建脊柱生理功能[2]。 　　一般来说，术前抗结核治疗1―2周，结核中毒症状减轻，T100g/L，方可手术。如