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一例胃癌患者全胃切除术后并发食管裂孔疝的护理 　　【关键词】 胃癌；全胃切除术；食管裂孔疝 　　文章编号：1004-7484（2013）-12-7494-02 　　全胃切除术是治疗胃癌的常见手术方式，适用于肿瘤体积较大、范围较广；或位于胃上部，距离食管较近的肿瘤。全胃切除术后常见的并发症有：营养不良、吻合口瘘、术后出血、术后梗阻、腹腔感染、切口感染、胆汁反流性食管炎等，但术后并发食管裂孔疝较少见，根据国内部分文献资料报道为0.1%-0.3%左右[1]，黄孝迈等[2]报道为0.28%-0.84%，且多发生于术后早期，病情严重，若不早期诊断治疗，疝入胸腔的肠管可因血液供应障碍而发生坏死、穿孔；如大量腹内器官疝入胸腔可压迫肺组织，使纵隔移位，导致呼吸循环衰竭，预后险恶。因此，一旦确诊，应及早手术治疗。 　　2013年4月我科为一例胃癌患者行胃癌根治术（全胃切除术），术后第四天并发食管裂孔疝，经过积极的手术治疗和精心的护理，患者住院35天后痊愈出院。现将护理体会报告如下。 　　1 病例资料 　　患者，男，67岁，因“上腹部不适20余天伴黑便，胃镜病理示胃角体高级别上皮内瘤变”拟诊断“胃癌”于2013年4月11日入院。查体：体温37℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/70mmHg；入院后完善各项检查无明显异常，排除禁忌症，于2013年4月15日在全麻下行“剖腹探查术”，术中见胃角体侧胃小弯处可及约5*3cm肿块，质地较硬，侵犯胃壁浆膜层，术中行快速病理示“胃腺癌”，故按胃癌根治要求行“全胃切除术+食管空肠Roux―Y吻合”，术后予补液抗炎等对症治疗。患者于4月19日9点主诉胸闷、心悸，体温38.5℃，心率141次/分，血压180/90mmHg，患者神志清楚。查体：两肺呼吸音粗，未闻及干湿?音，腹平软，切口敷料清洁干燥，腹腔引流管在位，引出淡红色液体200ml；查心肌标志物示肌红蛋白119ug/L，血常规：WBC4.1*109/L，N82.3%，Hb80g/L；请心内科会诊，予倍他乐克1片舌下含服，血压降至160/90mmHg，心率140次/分；查胸片示：左侧膈肌明显膨隆，初步诊断为膈疝。立即完善术前准备，于15点在全麻下行“剖腹探查术”，术中见空肠及结肠通过食管裂孔进入胸腔，诊断为“食管裂孔疝”，行“食管裂孔疝拖出术”，术后予补液抗炎、肠内营养等对症治疗。患者于4月24日排气排便，5月2日腹腔引流管已无液体引出，予拔除，切口愈合良好，于5月8日拆线，患者一般情况均可，无胸闷、心悸，双肺呼吸音清，腹平软，无压痛，肠鸣音正常，于5月15日顺利出院。 　　2 病情观察 　　2.1 术前症状观察 食管裂孔疝患者的症状主要有3个方面：①胃食管反流症状，表现为胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上返感、上腹饱胀、嗳气、呕吐和疼痛等，疼痛性质多为烧灼感或针刺样。②疝囊压迫症状，当疝囊较大压迫心肺、纵隔，可产生气急、心悸、咳嗽和发绀等症状。压迫食管时可感觉胸骨后有食管停滞或吞咽困难。③并发症观察：慢性少量出血、反流性食管狭窄、疝囊嵌顿。护理过程中应密切观察上述症状，注意心率的变化，维持水电解质的平衡，警惕疝囊压迫和疝囊嵌顿的发生。 　　2.2 术后观察 　　2.2.1 体位 患者由于是全胃切除术后再次行食管裂孔疝拖出术，因此术后鼓励半卧位，1周左右可下床活动。 　　2.2.2 置管期间的护理观察 保持腹腔引流管通畅，予妥善固定，观察并记录引流液的量、色、性质；并注意生命体征、X线胸片、血常规和水电解质的监测。 　　2.2.3 并发症观察 观察患者进食后有无上腹部饱胀感、恶心、呕吐，及时发现因全胃切除术后吻合口水肿而引起梗阻，必要时行胃肠造影；密切观察腹部体征、体温、腹腔引流液的量、色、性质，尤其是术后3-7天若患者出现体温升高、上腹部及切口疼痛及压痛、腹腔引流管引流量不减或突然增加、伴有黄绿色胆汁或呈脓性、带臭味或未消化的食物，提示吻合口瘘发生；患者可进食后，观察有无吞咽困难，及时发现食管裂孔疝拖出术后食管裂孔处水肿引起的进食困难。 　　3 护 理 　　3.1 心理护理 患者经历两次手术，更增加了对手术和治疗以及经济上带来的焦虑和恐惧情绪。因此需主动与患者沟通，倾听他对于疾病的感受和建议，建立良好护患关系；并指导进行放松训练，降低不良情绪，使患者积极配合各项治疗和护理措施。 　　3.2 常规护理 气管插管全麻术后常规护理，密切观察生命体征变化及伤口的情况。术后第一天协助患者取半卧位，做好口腔护理、会阴护理等基础护理工作。 　　3.3 引流管的护理 妥善固定管道，防止扭曲或脱落，定时挤压引流管，防止管道堵塞。正确观察腹腔引流的量、色、性质，并做好记录。如果引流液为新鲜血液，量较多，或长时间持续有血液引出，同时