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一名家庭医生的行医哲学 　　【关键词】文化；家庭医学；医学教育；自述；哲学；初级保健 　　【中图分类号】R19 　　【文献标识码】A 　　在过去几年中，有两本题为《医生如何思考》的图书出版。其中一本的作者是哈佛血液和肿瘤学家Jerome Groopman，这本书描述医学专科医生如何看待和履行其职业责任；另一本由医学人文学者Kathryn Montgomery撰写，总结学术型普通内科医师以医院为基础的临床决策过程。这两本书启发了我：作为一名全科医生，我是如何思考的。 　　我此刻的思考方式清晰地反映了我过去的经历。20世纪80年代中期，我参加的住院医师培训项目很注重住院和非住院患者疾病的管理，但很少关注临床照顾的过程。学习过程就是轮转，完全局限于患者的年龄和性别、照顾的地点以及器官系统分科。然而，必备的持续临床经验及在行为和社区医学的轮转则是作为临床医学“真正”工作的附加培训。 　　住院医师培训过后，我又用了大约5年的时间才弄清楚家庭医生的含义。我读过的两本书，MeWhinney的《家庭医学概论》及Gayle Stephens的《家庭医学概念基础》使我对自身工作有了初步的认识。1992年，我和同事John Frey从很多家庭医学运动发起者那里搜集了一系列家庭医学口述历史。正是这些人，对我的行医方式产生了巨大影响，我对他们由衷地感谢。同时，我也要感谢父母对我职业素养形成给予的帮助和耐心。 　　从后来的阅读中，我又有了更深的体会。John Saultz在《家庭医学教科书》一书中指出，在进行患者照顾时需要考虑多种因素，包括可及性、持续性、综合性、协调性和医疗背景。也有一些学者探究家庭医生究竟如何开展工作――所谓的“黑匣子”――从门诊疾病分布到疾病治疗的认知策略。最近，对于复杂系统的研究――系统各部分的关系如何影响整体行为及系统如何与环境相互作用――被用于解释家庭医生在进行患者治疗时需要考虑的多种因素。英国医生Iona Heath和John Launer在各自的书中，分别将家庭医生比做人类经历的见证者和自传的共同作者并做了巧妙的分析。我还发现，家庭医生David Loxterkamp描写他在缅因州农村开展医疗服务的文章很有价值。 　　尽管这些书在我对家庭医生工作的认识上有所启发，但是它们都缺少了一些东西，也就是作为家庭医生该如何看待患者和他们的担忧。我想在本文中弥补这一欠缺。 　　我的个人行医哲学围绕三个问题――过程、人、政治――基于我作为一名家庭医生所面对的最基本问题，即当患者带着问题找到我的时候，我该如何做。 　　1、关于过程 　　我认为每一次诊疗都有如下需求：认识、评估、理解、记录和沟通。每位患者的陈述都是基于他/她的疾病体验和医疗背景（包括但不局限于医疗环境、医疗的历史和关系维度、医疗政策和经济学）而形成的。一开始，我倾听他们的陈述并进行检查。同时，我利用医学知识、经验和外部资源将收集到的信息重新整合到一个临床病例当中，以进行评估和制定诊疗计划。我会将诊疗计划记录下来并和患者说明――这是每个常规诊疗不可或缺的部分。 　　我利用五种策略来帮助我进行整合。首先，我利用一个假设模型来评估现有问题。结合量化信息和知识经验产生的临床直觉，我设定一个临床假设，然后进一步确定诊断。掌握常见的严重疾病和罕见疾病，牢记过去错误诊断的教训，然后分析眼前的状况（例如疾病的社区模型及每个患者的特点），这样，我把诊断的正确几率提到最高，同时也不排除错误诊断的可能性。当假设需要修订时，我拓宽思考范畴，重新审视诊疗和假设形成的每一步。这种模型对于家庭医生处理难以鉴别的疾病时十分有效。 　　当我无法确诊时，我利用在医学院学到的鉴别模型来评估问题（见表1）。分析诊断分类的同时，我会有哪些信誉好的足球投注网站Up-to-Date（循证临床决策支持数据库）并和同事探讨，尽量不错过本身思维范畴之外的可能性。诚然，发现临床异常病例（回想医学教育中对异常病例的高度关注）会给职业发展带来好处，但对于把发现异常病例作为最高目标的诊断思维学派我却不敢苟同。我的专业能力不在于此。 　　第二，我利用“吃水线”模型来确定诊断和治疗策略（见图1）。我深知，在临床实践过程中，时间一直与我为友――很多疾病是自限的，也有很多疾病随着时间的推移而显现，因此我只在必要的时候进行诊断试验。一百万美元的检查创收并不是我的首要目标。我的责任是对患者的持续照顾：我深入吃水线以下（如扩大诊断测试和治疗干预的范畴），每深入一步都以必要性为前提。 　　第三，我在大脑中保留一块特殊的位置，用于识别和处理紧急状况。我在这个位置储存着如睾丸扭转和阑尾炎这类时有出现的急症的相关信息。掌握这类疾病的特点和治疗是我工作的重要组成部分。处理这些问题时，我也能够保持冷静的头脑。 　　第四，我注重与每位患者接触