两种切除非脱垂较大子宫术式的临床对比.docVIP

两种切除非脱垂较大子宫术式的临床对比 　　【摘 要】目的：比较分析阴式子宫切除术（TVH）与腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）切除非脱垂较大子宫的临床疗效。方法：对良性疾病的非脱垂较大子宫（如孕12～16周）行子宫切除术的122例患者的临床资料进行回顾性分析。其中TVH 62例，LAVH 50例。比较两组患者住院费用、住院时间、手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间及术后并发症。结果：两组手术均成功。住院费用、住院时间、手术时间、术后肛门排气时间TVH组明显低于LAVH组（P0.05）。 结论：TVH与LAVH都是具有创伤小、恢复快等优势的微创手术方式，但住院费用、住院时间、手术时间、术后肛门排气时间TVH明显优于LAVH ，对于经济落后地区 ，住院费用低，恢复快，TVH术式患者易于接受，对于基层医院，TVH无需昂贵器械，易于开展。只要加强医师培训，掌握TVH 手术技巧及关键步骤，在无禁忌证情况下临床应优先选择TVH术式。 　　【关键词】非脱垂较大子宫；阴式子宫切除术；腹腔镜辅助阴式子宫切除术 　　对于非脱垂较大子宫（如孕12～16周）切除术，传统手术方式为开腹全子宫切除术，但现在的医学界已进入微创时代，子宫切除术逐渐被阴式子宫切除术（TVH）、腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）、腹腔镜下全宫切除术所代替[1]。但非脱垂较大子宫（如孕12～16周）因子宫较大，单纯腹腔镜下切除术盆腔可操作的手术空间小，术中操作困难。 我院自2008年开始开展非脱垂较大子宫（如孕12～16周）的微创手术，采用TVH和LAVH治疗112例良性疾病非脱垂较大子宫（如孕12～16周）患者，现将两术式的临床效果报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 选择2007年3月至2013年4月湖北省武汉市武昌医院的良性病变非脱垂大子宫患者（如孕12～16周）112例，平均（52±14.8）岁。所选病例临床诊断为子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫肌瘤合并腺肌病、保守治疗无效的功能失调性子宫出血、子宫肌瘤合并附件良性囊肿（囊肿直径小于10cm）。了解患者的个人史、月经生育史、手术史，用药情况、家族史及内外科并发症情况等。术前血常规、凝血指标、大小便常规、血生化全套、肝炎标志物、肿瘤标志物、胸片、心电图、彩超（肝胆脾胰双肾膀胱输尿管及子宫附件），必要时磁共振检查、宫颈液基细胞学技术，必要时分段诊刮或子宫颈锥切病检等妇科检查排除子宫颈和子宫内膜恶性病变，并查白带常规排除阴道炎。其中行TVH 62例（TVH组），LAVH 50例（LAVH组）。术前均常规阴道抹洗3d，灌肠2次。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P0.05），见表1 。 　　1.2 手术方法 　　1.2.1 麻醉方式 TVH组采用腰硬联合麻醉或连续硬膜外麻醉，LAVH组采用气管插管内全麻加或不加腰麻。 　　1.2.2 TVH组术式 膀胱截石位，常规消毒、铺巾、导尿，将小阴唇固定于大阴唇外侧皮肤上。宫颈钳牵拉宫颈将稀释肾上腺素生理盐水（1：250）或垂体后叶素（1：1000）约20ml环宫颈1周注入膀胱阴道黏膜间隙，高血压者慎用[2]，高血压患者采用生理盐水或用缩宫素20U稀释，以减少出血及利于分离。充分暴露并牵引宫颈，用电刀环形切开膀胱阴道沟稍下约0.5cm宫颈筋膜。用食指钝性分离膀胱宫颈间隙及直肠窝官颈间隙，向上推开膀胱达膀胱子宫反折腹膜并剪开；用食指紧靠宫颈后壁疏松的间隙向上钝性分离，推开直肠达腹膜腔。从而顺利打开前后腹膜，此为手术成功的关键步骤。两侧面穹隆钝性或锐性分离阴道壁，宫颈向对侧牵拉，暴露主韧带、骶韧带，并依次分别钳夹、切断、缝扎，同一般TVH。再紧贴子宫钳夹子宫动、静脉包括部分阔韧带组织。切断缝扎。子官明显下降。如果遇到肌瘤可以根据子宫肌瘤的大小及位置，随即剔除，以缩小子宫体积便于暴露。或钳夹宫颈的两侧，逐步截除宫颈向外牵引，或用手术刀从中间对半切开子宫体部，或从子宫体分次块状切除子宫，直到宫体缩小能暴露附件甚至子宫完全能从阴道取出。检查输卵管、卵巢。将卵巢固有韧带（或骨盆漏斗韧带）、子宫圆韧带及输卵管向下牵拉，用两把大弯钳（如暴露困难可用谢氏卵巢固有韧带钩形钳）钳夹宫角、输卵管、卵巢固有韧带、圆韧带，切断、缝扎，缝扎线留作牵引。如果附件单纯性囊肿直径5cm，可先穿刺放液使之缩小再行切除。如需切除附件者可牵引该侧附件缝线，钳夹该侧附件系膜，切断缝扎。将圆韧带及卵巢固有韧带的残端一并缝合于阴道残端的腹膜与阴道黏膜之间，防止脱垂。间断缝合前后腹膜3～4针。不需全层腹膜缝合。可以视情况放置阴道引流管，并再次检查是否有出血。最后用可吸收线“U”字型缝合阴道壁残端。保留尿管，碘纱条填塞阴道（需术毕24h后取出）。 　　1.2.3 LAVH组术式 膀胱截石位，头低脚