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临床护生护理查房病历书写中的问题及对策 　　【关键词】临床护生；护理查房病历；问题；对策 　　【中图分类号】R192 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0822-02 　　随着整体护理的开展，护理查房病历也随着整体护理的开展而应用于临床，临床护生护理查房的目的是通过教学使学生在已有的医学基础课程及护理课程有关护理程序基本概念的基础上，掌握以病人为中心的护理程序的应用。近年来我们对教学查房工作中常见的各种问题作了认真的分析与探讨，并进行了针对性的改进，通过几年的反复实践，使护理带教质量有了较大提高，现将做法总结如下。 　　1 资料与方法 　　3 原因分析 　　3.1 护生方面 　　3.1.1 从表1可看出记录不规范，眉栏填写不全占的比例最大，多为漏填住院号和页码，护生书写后无上级护理人员或带教老师签名。 　　3.1.2 护理记录与医师记录不相符。临床护理查房的评估与基础课程有很大的不同，其主要对象是医院住院患者，神经外科住院患者多为急诊入院，患者神志昏迷或不清，护生在收集病史，身体评估等方面有一定的困难，加之临床工作中护生缺乏与医生一起查房的习惯，不经常看病历，因此就会出现临床症状，体征变化的记录与医师不相符的现象。 　　3.1.3 涂改记录、字迹潦草。由于护理工作比较锁碎、繁杂，加上护理人员严重缺编，工作量太大，多数护生在本班内没有足够的时间书写护理记录，普遍存在记录过程有涂改，字迹潦草，模糊不清现象。 　　3.1.4 因专业知识及书写知识水平的限制，不及时巡视观察患者的病情变化，主观认为患者病情趋于好转或恶化。给病人所采取的护理措施与护理记录不相符，没有抓住重点，缺乏科学性和实用性。 　　3.2 带教老师方面 　　3.2.1 学历层次以及本身的素质较低。目前大部分临床带教老师比较年轻，资质较低，缺乏一定的临床经验，缺乏综合类知识的积累和自身素质的提高，部分在职护理人员专业思想不稳定，都将直接影响着护生的积极性、创造性和主观能动性。 　　3.2.2 带教时间与精力不足。在当前的市场经济体制下，在职护理人员编制紧缩。而随着各种新业务、新技术的广泛开展，病人住院天数缩短和病床使用率的提高，病人对护理服务要求的提高及整体护理内涵的拓展，使护理工作量极度饱和。 　　4 对策 　　4.1 加强对护生培训，注重整体质量的培养和提高。我们的做法是：①护生进点入科的第一天，就由护士长或主管教学的总带教老师对专科病病的特点、常见病和多发病的病种向护生进行仔细价绍。②针对护理查房的方法、形式、注意事项等进行一一的详细说明。③指定工作责任心强、临床工作经验丰富的教师带教，要求指导老师在护生完成护理查房病历后，一定要给予面对面的修改指导，并用规范病历进行讲解。④每两周进行一次小讲课和护理查房，对疾病基础知识、临床表现、治疗诊断等进行学习，复习理论知识。临床护理观察是衡量护理质理的重要标志之一[1]，培养护生的临床护理观察能力，充分认识护理观察的重要性⑤ 参加科内、院内的整体护理查房和业务学习讲座，起到以点带面效果。⑥建立护理病历书写竞赛，评出优秀计划，对书写中存在问题进行讲评，从而提高护生的护理查房病历书写水平。 　　4.2 强化对带教老师的业务培训的深度和广度。高质量的健康教育需要高素质的教育者.只有具备高度职业责任感的护理人员才能积极、主动、认真地进行这项l丁作。教育者必须具备丰富的知识素养，不断更新、拓展和深化自身理论。 　　强化培训、提高能力 一是制定科室人员分层次专业知识的培训计划和目标，对不同资历的人员布置不同的健康教育工作任务。高年资担当责任护士和健康教育组长，完成科室和病房健康教育授课，并负责指导和督促低年资护士健康教育工作的完成及落实；低年资护士加强专业知识的学习，掌握入院、手术、特殊检查、服药、康复、活动、出院等工作环节的健康教育内容，胜任临床健康教育工作二是开展多种形式的健康教育培训 　　① 认真组织和安排好每月2次的业务学习和护理查房工作；② 坚持每日晨会后小提问，加强护士的专业知识，通过定期组织讲课及考试来巩固专业知识。不断学习健康教育的理论知识，并用以指导实践。③坚持安排人员参加医生查房，来提高健康教育水平，通过参加医生查房，提高了护士学习的积极性，增加了护士的专科理论知识，及时了解新的医学信息，能更详细地掌握病人的病情及各阶段的治疗情况。避免了医生护士对病人解释不一致，避免了医患纠纷的发生，取得病人和家属的完全信任，且能主动参与健康教育活动E2]。 　　科室每月进行两次业务学习和护理查房，并定期参加大科、院部、院外举办的护理查房专题讲座，业务学习讲座。科室购买整体护理、健康教育必威体育精装版丛书，不断学习新知识让带教老师更新知识，拓宽思路，提高整体素质。