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主动脉夹层误诊10例 　　【摘 要】目的：总结10例主动脉夹层误诊的原因，提高临床医师对该病的认识。方法：对10例主动脉夹层的误诊病名、临床表现和误诊情况进行分析。结果，本组误诊为心绞痛5例，急性心肌梗死2例，急性胰腺炎1例，肺栓塞1例，猝死1例；误诊时间从7h―1w不等。后均经胸腹部主动脉CTA或MRA确诊为主动脉夹层，10例确诊后均收入心外科治疗，其中手术治疗6例，存活5例，死亡1例。另外4例行保守治疗，存活2例，死亡2例。总病死率30%。结论：主动脉夹层临床表现形式多样，起病急骤，病情凶险，首诊易误诊、漏诊，临床医师应加强对该病的认识，详细问诊、查体，及时选择正确的影像学检查，才能尽早确诊，以期挽救患者的生命。 　　【关键词】主动脉夹层；误诊；主动脉CTA，MRA 　　【中图分类号】R543 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0428-01 　　主动脉夹层（aortic dissection，AD）是指主动脉腔内的血液经内膜裂口进入主动脉壁，破坏中层并沿主动脉走行将内膜与外层剥离。是极为严重的心血管疾病之一，如诊治不当，发病24h内病死率为25%，48h病死率为50%，1W内病死率为60-70%，甚至达91%，因此，及时、快速、准确地诊断治疗是挽救患者生命的关键[1]。本文现对我院2008年6月―2012年12月期间住院的首诊误诊的10例AD患者的病例资料进行分析，以期提高对该病的诊断水平，避免误诊误治。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料。本组10例，男9例，年龄36―65Y，平均48Y；女1例，年龄68Y。即往有高血压9例，高血压合并糖尿病3例，高血压合并冠心病4例，高血压合并胆囊结石、胆囊炎1例，高血压合并慢性支气管炎1例。发病时间0.5h―10d。 　　1.2 临床表现。本组10例均有突发剧烈疼痛，包括胸、背、腹、腰痛，性质为刀割样、压榨样。胸痛伴胸闷8例，腹痛1例，发病时有面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细速等休克表现6例，血压升高8例。其中1例入院时已意识不清，呼吸、心跳极度微弱，于急诊抢救室予气管插管、上呼吸机辅助通气、支持对症治疗，呼吸、心跳逐渐恢复。 　　1.3 辅助检查。心电图发现窦性心动过速8例，左室高电压3例，ST-T改变2例，可疑前壁心肌梗死2例，血白细胞升高7例，血CK及CK―MB升高4例，超过正常值2倍2例，D一二聚体阳性3例，其中1例高达11000ug/L，心脏彩超发现主动脉增宽3例，合并夹层分离1例，主动脉关闭不全4例，心包积液1例。主动脉CTA或MRA检查，均行三维重建，可见主动脉双腔，并可见主动脉破口及破口位置与大小10例。 　　1.4 误诊情况。本组误诊为心绞痛5例，急性心肌梗死2例，收入心内科，急性胰腺炎1例，收入普外科，肺栓塞1例，收入呼吸内科，猝死1例，收入ICU。 　　1.5 治疗与转归。10例最后均经主动脉CTA或MRA确诊为主动脉夹层，收入心外科，手术治疗6例，存活5例，死亡1例，另外4例行保守治疗，存活2例，死亡2例。总死亡率为30%。 　　2 讨论 　　AD系主动脉内膜撕裂致血液从裂口处进入囊样变性的中层，并沿主动脉走行将内膜与外层剥离，形成夹层血肿，压力过高时，撕裂变薄处全丑或部分裂开，致出血而死亡。起病急聚，病情凶险，临床表现各异，死亡率高，容易误诊，漏诊[2]。病因为高血压、 动脉粥样硬化、特发性主动脉中层退行性变、先天性主动脉畸形、遗传性疾病（如Marfan综合征、Tumer综合征等）、创伤（如心导管检查、治疗时所致损伤及腔内隔绝术的不当操作等）、主动脉壁炎症反应等[3]。其中高血压是主要病因。本组资料中高血压患者占90%，与相关研究相似。据研究，80%以上的AD患者有高血压，不少患者有主动脉囊性中层坏死，高血压可促进其进一步发展，常为强列的体力活动或情绪过分激动，致血压突然升高而发病。 　　2.1 误诊原因分析。AD误诊的首要原因是该病临床表现缺乏特异性。因主动脉分支广泛，撕裂发生的部位、范围和程度不同，累及的部位，不同临床表现也各不相同。可表现为颈、胸、背、腹、腰痛，休克，胃肠道症状，精神神经系统症状，肢体无脉或脉搏减弱，其他（如向脏器破溃可出现心包积液、胸腔积液）等。疾病初期很容易误诊，漏诊[4-5]。而当疾病发展到高峰，病情迅速恶化时，临床医师又很难在较短的时间内迅速作出正确的判断，选择正确的影像学检查（如主动脉CTA），进而明确诊断。比如本组病例中拟诊猝死的患者，到医院急诊抢救室后意识已丧失，呼吸、心跳等生命体征已极其微弱，当时已不可能进行进一步的辅助检查，只能待生命体征稳定之后再行主动脉CTA检查。该患者确诊为AD后行外科手术治疗，生命得以保全。 　　其次临床医师对该病认识