乳腺癌改良根治术保留肋间臂神经和胸前神经的临床研究.docVIP

乳腺癌改良根治术保留肋间臂神经和胸前神经的临床研究 　　【摘 要】目的：探讨保留肋间臂神经和胸前神经在乳腺癌腋窝淋巴清扫术中的方法及临床应用价值。方法：2008年5月至2011年1月在我院手术治疗I、II、IIIa期乳腺癌144例， 根据术中肋间臂神经保留与否，将患者分为两组，试验组76例，保留肋间臂神经和胸前神经；对照组68例，切除肋间臂神经和胸前神经。术后对患者上臂内侧感觉功能和胸大肌萎缩度进行了随访。结果：试验组患侧上肢感觉异常发生率为39.5%；对照组为55.9%，两组相比有显著性差异（PO.O1）。术后胸大肌重度萎缩试验组39例，对照组53例，两组相比均者差异性。结论：在I、II、IIIa期乳腺癌改良根治术中施行保留肋间臂神经和胸前神经是可行的，它保存了患侧上臂内侧及腋窝皮肤感觉功能和胸大肌的外形，明显减少了术后患者上肢感觉障碍和疼痛，提高了患者的生存质量。 　　【关键词】乳腺癌；改良根治术；胸前神经；肋间臂神经 　　【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0306-02 　　近年来，人们对乳腺癌生物学行为进行了深入研究，结果发现扩大手术范围并不能提高生存率，改良根治术已成为我国治疗I、II、IIIa期乳腺癌的主要术式。但是腋窝淋巴结清扫切除肋间臂神经可能导致患侧上臂和腋窝皮肤感觉异常，影响患者术后生活质量的问题已经引起临床重视。我院于2005年5月至2008年1月对144例I、II、IIIa期乳腺癌行改良根治术，其中术时保留肋间臂神经和胸前神经76例，取得较为满意的临床效果，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 ―般资料 I、II、IIIa期乳腺癌共144例，均为女性，年龄26～72岁，中估年龄43岁。均经病理证实。按国际抗癌联盟（UICC）临床分期标准：I期23例，II期84例，III期37例。均行改良根治术。根据术中肋间臂神经保留与否，将患者分为两组，其中保留肋间臂神经和胸前神经组（A组）76例，未保留肋间臂神经和胸前神经组（B组）68例。 　　1.2 手术方法 游离皮瓣后，将乳腺连同胸大肌筋膜切除至腋窝，将胸大肌、胸小肌向前内侧牵开，解剖腋窝，显露腋静脉，清扫腋静脉旁淋巴脂肪组织，再由上而下清扫至第2肋间前、侧胸壁交界处常可见一直径约2mm的神经穿出肋间，此即为肋间臂神经。沿该神经由内向外游离至上臂后内侧，再从神经深面清扫腋窝淋巴脂肪组织，妥善保留肋间臂神经、胸长神经、神背神经和肩胛下血管。术中若腋窝淋巴结明显肿大并与肋间臂神经粘连时，则不保留肋间臂神经。术后对两组患者进行随访。 　　1.3 观察指标设定 所有患者在术后6个月进行评估。用消毒针头和棉签检查患侧腋窝及上臂内侧皮肤痛觉与触觉，并与健侧相应部位比较。术后出现腋窝及上臂内、后侧明显疼痛、麻木及感觉迟钝等为感觉功能障碍。彩超在锁骨中线测量胸大肌厚度，自身左右对照，手术侧胸大肌厚度小于对侧胸大肌厚度1/3为重度萎缩，大于1/3为轻度萎缩。 　　2 结果 　　2.1 上臂感觉功能 患者术后2周及3个月腋窝和上臂内侧皮肤的感觉情况。A组：感觉异常3O例、疼痛42例；B组：感觉异常38例、疼痛54例。两组感觉异常发生率（X2=19.97，P0.005）和疼痛发生率X2=17.62，PO.OO5）比较有显著性差异。见表l。 　　2.2 胸大肌萎缩情况 A组：重度胸大肌萎缩39例，轻度萎缩23例；B组：重度胸大肌萎缩53例，轻度萎缩3O例。两组重度胸大肌萎缩和轻度胸大肌萎缩比较有显著差异（X2=20.76，0.O1P0.05）。见表2 　　3 讨论 　　乳腺癌改良根治术己成为目前治疗乳腺癌的主要术式，其目的在于保证根治效果的同时能够有效保护患者局部的美观和功能。由于过去对相关神经解剖和功能认识不足，手术中没有采取有效措施保护相关功能神经，损伤了胸前神经和肋间臂神经，造成部分患者术后已保留的胸大肌萎缩和患侧腋窝及上臂感觉异常，进而造成胸部和上臂变形，患侧上肢功能减退，以致达不到保形和保功能的目的。 　　3.1 保留肋间臂神经的临床意义 肋间臂神经为第二肋间神经的外侧支组成的感觉分支，通常为上支或上干，与臂内侧皮神经经联合构成，可有第三或第一肋间神经的外侧皮支参与，直径约2mm，横过腋窝，分布于腋窝和臂内侧皮肤[1]。以往乳腺癌手术中常忽略保留肋间臂神经的临床价值，认为保留肋间臂神经不利于彻底清除腋窝淋巴结，有增加乳腺癌局部转移和复发的危险。而切除肋间臂神经常导致相应区域麻木、腋窝无汗症及肋间臂神经切除综合征，表现为患侧上臂内侧后方及腋窝皮肤麻木、无痛或者腋窝、上臂内侧及肩胛部持续刺痛或灼痛，可严重影响患者生活质量。有资料显示，乳腺癌根治术后47.5%患者可有感觉异常，其