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五苓散皮科应用体会 　　关键词：五苓散；皮肤病 　　中图分类号：R275.9 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）04-0105-03 　　五苓散为张仲景治疗“太阳蓄水证”的经典方。笔者在现代医学辨病基础上结合六经辨治，将其用于皮肤病治疗，效如桴鼓。现结合案例介绍如下。 　　1 五苓散方证指征 　　《伤寒论》和《金匮要略》中有关五苓散方证条文有多条，其中《伤寒论?辨太阳病脉证并治》“痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”是提示运用五苓散的关键。皮肤病中的皮损所表现出的水肿、渗出或顽固性结节倾向，口渴而不多饮，舌淡、苔白滑或淡胖有齿痕为客观依据；从病机而言，即蓄水与津液不足或转输障碍俱可用之。 　　2 五苓散证基本病机 　　《素问?经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”即饮水入胃后，津液经肺脾输布周身而后下达膀胱，津液上承则口不渴，津液下走则小便利。故在病理状态下，或来源不足，或上述通路失畅（如三焦气化失常），或被邪所干（局部湿阻痰瘀），经输失利（膀胱气化失司），则诸症蜂出。《伤寒论?辨太阳病脉证并治》强调太阳病治疗不当，伤及心、脾、肾阳，失于温运气化，致水饮内聚，或停中焦，或蓄下焦，水气上逆，症现小便不利、心悸、逆满、头眩等，仲景以苓桂剂治之，取茯苓淡渗利水、定悸，桂枝通阳化气、平冲降逆。其中五苓散以表证未罢、膀胱气化不利之太阳蓄水证及霍乱热多欲饮水者，通阳化气行水，兼解表邪为其最突出之功效，反映出五苓散证患者体内津液存在相对或绝对不足，同时津液的运行和输布都出现了障碍。有学者认为，五苓散证的病机可以“三焦气化不利”而现蓄水、津液不足，或转输障碍为总结，五苓散之作用以“内通三焦，外达皮腠，通阳化气，行水散湿”较为全面之概括[1]。 　　3 典型病例 　　案例1：患者，男，6O岁，2011年6月30日初诊。右上额和颞部红斑、水疱，伴疼痛6 d，曾在外院静点阿昔洛韦注射液，口服尼美舒利片，涂喷阿昔洛韦软膏，治疗4 d后，皮损、疼痛未能缓解，因有胃病史，服尼美舒利片后胃部不适加剧。现症：神疲、痛苦貌，体型中等，面色黯黄，右上额水肿性红斑上集簇性绿豆大水疱，部分糜烂、黑痂，眼睑肿胀、眼裂变小，畏光，右鼻唇沟无变浅，颞部及右耳轮密集紧张性粟粒水疱，伴电击样疼痛，时有耳鸣，失眠，口干，心烦躁，食欲差，有汗，恶寒，微发热，大便微溏，小便可，舌体胖黯，苔白灰微腻，脉浮稍数。诊断：蛇串疮（属太阳蓄水合少阳证）。治法：化气行水、和解少阳。方以小柴胡汤合五苓散：柴胡15 g，黄芩10 g，炙甘草10 g，法半夏10 g，党参10 g，生姜3片，大枣15 g，泽泻15 g，白术10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，猪苓10 g。5剂，每日1剂，水煎温服，嘱服药后多饮暖水，忌吹风扇、空调。同时服阿昔洛韦片、维生素B1片，外用喷阿昔洛韦软膏，糜烂黑痂处加涂红霉素眼膏，睡前用阿昔洛韦眼用凝胶。 　　2011年7月6日复诊：患处（额、颞、耳）已无水疱，大部覆干燥痂皮，基底潮红，眼裂正常，上眼睑微肿，仍有轻度畏光，眠可，偶有刺痛，食欲好转，无耳鸣，舌体较前略小但仍黯，苔薄白，脉浮。守方续服5剂后，患处皮肤呈淡褐色，夹杂绿豆大潮红斑，少许灰色痂皮，纳可寐安，无疼痛。后随访3个月，无神经痛发生。 　　按：本案患者年事已高，患头部带状疱疹，剧烈疼痛，治疗10余日取得理想效果，未出现持久神经痛，实出意外，后随访3个月，确无后遗神经痛发生。患者就诊时，小柴胡汤证确凿无疑，而失眠，口干，心烦躁，食欲差，有汗，恶寒，微发热，其小便无明显变化，选五苓散或猪苓汤，取舍颇难，最后从皮损表现及有汗、恶寒，表明病位仍在表，结合前辈医家运用五苓散治疗神经痛、五官科疾病的成功案例，故与小柴胡汤合方为柴苓汤，以成调节表里、三焦水湿运化之剂，结果疗效显著，避免了神经痛的发生，但同时亦不容忽视患者早期应用抗病毒药物的作用。 　　案例2：患者，男，22岁，2011年5月初诊。2011年2月，患者因不洁性交后出现尿道不适，在外院皮肤性病科查衣原体阳性，淋菌及梅毒等均阴性，以“生殖道衣原体感染”口服美满霉素治疗2周，仍时觉排尿不适，有尿频、尿急、尿痛、灼热感，小腹不适，复查衣原体为阴性，并排除其他感染。后又口服阿奇霉素、谷维素、黄酮哌酯等，均不能有效缓解。现症：精神紧张，体瘦肤白，目光惊恐，饮水甚频，仍口干不已，饮多则心下不适欲呕，病后一直如此，双手冰凉，舌黯红，苔薄腻，脉沉滑。西医诊断：性病后尿路综合征。中医诊断：郁证（属太阳蓄水兼少阴阳郁证）。治法：宣通气机、化阴通腑。方以五苓散合四逆散加减：泽泻15 g，白术10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，猪苓10 g，柴胡10 g，枳壳10