全髋关节表面置换术治疗股骨头坏死30例.docVIP

全髋关节表面置换术治疗股骨头坏死30例 　　众所周知，全髋关节置换术在老龄组患者中疗效很好，但是在40岁或更小年龄组，其失?率一直徘徊在21～28%之间，全髋关节表面置换术可保留股骨上端骨质，在年龄较轻患者的治疗中有很多引人注目的优点。 　　自2003年12月至2011年12月，我们对30例31髋股骨头坏死患者进行了髋关节表面置换术，近期疗效满意。术后平均定期随访3.5年，疗效满意。 　　1一般资料 　　30例31髋股骨头坏死患者平均年龄45岁（30～50岁），男性25例，女性5例。其中，单侧置换29例，双侧置换1例。31髋按Ficat and Arlet分期；Ⅱ期7例，Ⅲ期19例，Ⅳ期5例。所有患者术前均因髋关节疼痛和髋关节活动受限日常生活和工作受到严重影响。手术使用美国Wright公司假体与器械。 　　2手术方法 　　2.1入路及假体选择：病人取侧卧位，用后外侧切口暴露患髋，充分暴露髋臼，将股骨头脱出，根据股骨颈直径先确定股骨头假体的型号。然后确定与股骨头大小相对应的髋臼假体。 　　2.2髋臼假体的安装：充分暴露髋臼，清除髋臼内软组织，按正常方向由大到小选择髋臼锉磨削髋臼，直至与选定的髋臼假体型号大小相对应。用试模测试髋臼大小后，冲洗干净，按正常外倾角及前倾角方向置入髋臼假体。 　　2.3股骨头假体安装：检查并清除股骨头病变组织，将股骨头复位。按术前x线测量，确定股骨颈中心定位器的安装位置。自股骨头顶部中心，用股骨颈中心定位器与股骨颈纵轴相平行方向打入一枚导针，然后沿导针方向用空心钻钻孔。钻孔深度要至少比股骨头假体中心柄长2?。拔出导针及空心钻，插入一粗导杆，沿导杆方向用一与股骨颈直径相同的桶状锉磨削股骨头至头颈交界处。拔去导杆，选取与股骨颈直径相同的股骨头截骨导向器套在已磨削的股骨头上以确定保留股骨头的高度，用摆动锯截除股骨头多余部分。再插入导杆，套上锥形锉磨削股骨头使股骨头形成一斜角圆柱形，使其外径与股骨头假体内经相匹配。清除股骨头内坏死组织。用3.5?直径的钻头在股骨头表面均匀钻孔8～10个，深达硬化骨和带血供骨之下5毫米，以加强骨水泥的锚固作用。彻底冲洗，试干后调制骨水泥至拉丝期，分别置于股骨头表面和股骨头假体的内面，将假体中轴柄插入股骨颈中心轴骨孔内，然后持续加压至骨水泥干固。去除多余骨水泥，将股骨头纳入髋臼。检查髋关节活动有无异常。放置引流，逐层缝合。术中应重视金属帽的放置位置和方向，内翻或前倾位均将增加术后移位的风险。手术中不应增加股骨头高度。尽量使假体下缘位于股骨头颈交界处。 　　3术后处理 　　术后患肢置于外展中立位。术后第=天拔除引流，第三天开始在床上利用滑板进行功能锻炼，一周后借助助步器下床活动，一月后恢复正常活动。 　　4随访与评价 　　对所治疗的患者均进行定期临与放射学随访。时间为术后6周，三月，6月，9月，一年。此后每半年一次。 　　5结果 　　术后无脱位与感染，无股骨颈骨折。平均随访3.5年。术前平均Harris评分30分。随访时平均评分93分。评价：25髋优6髋良，优良率100%。 　　6讨论 　　髋关节表面置换术具有：1）最少的骨切除，能保留正常股骨载荷，最大的本体感觉。2）避免了全髋置换术后股骨上段因股骨假体导致的应力遮挡。3）恢复了正常解剖，脱位率低。4）手术创伤小，出血少，感染率低。5）不影响日后必要时股骨侧作翻修手术的效果。因此，保留股骨颈和部分股骨头的髋关节表面置换术作为年轻病人的一种过渡手术就十分引人注意。年轻及活动量大的患者行全髋置换术后远期疗效较差。Dorr[1]等报道一组45岁以下由于股骨头坏死或骨关节炎而进行骨水泥型全髋关节置换术的病例，疗效较差。Dorr[1]等报道另一组30岁以下的骨关节炎患者，随访16年后发现没有一例结果满意的。年轻骨关节炎，股骨头坏死，强直性脊柱炎患者表面置换术疗效较全髋关节置换术为优。Daniel[2]等比较了55岁以下诊断相同的两组病人后认为，髋关节表面置换组成功率（99%）明显高于全髋置换组（81.2%）。 　　髋关节表面置换术已成为有些学者对年轻股骨头坏死患者的首选手术方法。由于全髋关节置换术很难满足年轻患者一生的要求，一旦手术后需作翻修，第二次全髋翻修手术将遇到较大的困难，发生并发症的机会明显增加。由于股骨头坏死病例好发年龄在30～50岁之间，故髋关节表面置换术主要用于年轻股骨头坏死患者的治疗。随着技术进步，器械和假体的改进，髋关节表面置换术还可用于强直性脊柱炎，类风湿性髋关节炎，创伤性髋关节炎的年龄较轻患者。早期有人认为表面置换的失败率高于传统的全髋关节置换术。Freeman[3]等平均随访3.2年，有21%的失败率。髋关节表面置换术失败的原因有松动，股骨颈骨折。Amstutz[4]等对髋关节