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关节镜下盘状半月板的治疗 　　【摘 要】目的：探讨关节镜下盘状半月板的治疗方法与疗效。方法：系统性回顾了我院关节镜下治疗的87例（92膝）盘状半月板。结果：按Ikeuchi氏膝关节评价等级：优74例，好13例，良5例。结论：关节镜下盘状半月板成形术可获得优良疗效，主张尽可能施行关节镜下成形术治疗盘状半月板。 　　【关键词】盘状半月板；关节镜；成形术 　　1 前言 　　人类膝关节半月板为新月状，盘状或环形半月板均代表异常。异常半月板绝大多数发生在外侧，盘状半月板极易破裂，引起一系列症状和机能改变【1】。盘状半月板的关节镜下诊治是关节外科临床的重要内容。关节镜的应用为治疗盘状半月板提供了极佳的手段，可根据镜视所见，决定治疗方式。关节镜下术式一般分为完全切除、次全切除和成形术。本文探讨关节镜下盘状半月板的治疗方法与疗效，对盘状半月板损伤病例进行观察、研究和回顾，重点探讨残留半月板组织的处理。 　　2 临床资料与方法 　　一般资料：全部病例通过膝关节镜检查确诊，病变部位均属外侧半月板。87例中男35例，女42例，平均年龄21.15（6～42）岁。左膝40例，右膝47例，双膝5例。参照Watanabe分类方法，按镜下表现分为完全型和不完全型，即圆盘型和宽大型；按后角附着与否分为稳定型和Wrisberg韧带型。本组完全型47例50个关节，不完全型40例42个膝关节；除宽大型中有1例为Wrisberg韧带型外，其余均为稳定型。92个盘状半月板中水平状撕裂81个，横裂及纵裂10个，未发现破裂1个。 　　手术方式：手术使用Stryker公司30°关节镜， 采用膝前外侧、前内侧入路和髌上内侧入路。首先以探针对半月板进行全面的探查， 了解半月板损伤的程度和范围。盘状半月板成形术要求保留的半月板体部宽6～8mm左右。因此第一步的探查对术式的选择具有重要的意义。因盘状半月板体积较大往往填充于整个外侧间隙， 手术操作的术野狭窄， 如勉强进行体部和后角的探查、处理存在较大困难。首先切除半月板内侧约1/3 ，创造一个较大的视野， 然后对保留的半月板组织进行第二次探查以进一步明确术式。对于体部可保留6～8mm宽度的行半月板成形术， 如广泛撕裂或肌裂孔处保留半月板组织 2～3mm时行次全切除或全切， 所保留的半月板体部宽度在3～6mm之间时在尽量保留半月板组织的前提下将半月板修整成具有前角、后角和体部， 外形和厚度接近于正常， 边缘稳定的半月板组织。对Wisberg韧带型半月板常规行次全切除。 　　3 结果 　　本组87例（92膝）外侧盘状半月板经关节镜下手术，92膝均实施成形术，0例行全切术。术后临床表现与术前对比有明显好转，见表三。87例均获随访，随访时间（6-12 ）月，平均9.3月。术后疗效按膝关节评分标准评价为：优74例，好13例，良5例。4例术后自述有弹响，体查其中3例有外侧半月残留部不稳的体征（表三）。 　　4 讨论 　　目前多数学者认为盘状半月板是一种发育性半月板畸形， 因解剖结构的异常盘状半月板的临床表现有相对的特殊性。一般认为“膝弹跳征”与Wisberg韧带型盘状半月板有密切的相关性。Kim观察了盘状半月板患者和正常人膝关节X线片在以下方面的差异： 股骨外髁平直， 胫股关节外侧间隙增宽， 腓骨小头高位， 外侧髁间嵴发育不良等。其中胫股间隙增宽、腓骨小头高位有统计学差异【3】。另外， 近年来M R I成为盘状半月板诊断的重要工具。一般认为M R I诊断盘状半月板的标准是以5mm层厚连续扫描的矢状面上见相邻的三层或三层以上的“蝴蝶结”样改变，在冠状面上半月板体部的宽度 15mm【4】。研究中病例均通过MRI得到初步诊断，进而在关节镜下得到证实，MRI对盘状半月板的诊断率较高，这与之前的研究相一致。 　　盘状半月板由于几何形状为盘状，虽其上下面也略呈曲面，但其与股骨曲面并不相吻合，因此，股骨的接触面积仍较正常关节为小。加之在膝关节滚动、滑动和转动运动中所产生的盘状半月板反向运动、扭动等非生理性运动，造成盘状半月板的破裂、关节软骨磨损等。除了引起一系列症状和体征影响患者生活外，也会造成早期关节退行性改变。再者，盘状半月板中后部多有水平状破裂，镜下难以诊断，易漏诊。因此，不论其破裂与否，大部分学者均认为盘状半月板应早期手术【5】。发现盘状半月板多次手术的主要原因是存在不易观察的水平破裂之故。本组后部水平状破裂高达81例，说明水平状破裂极为常见，一旦漏诊而不治疗，会承受再次手术的风险。此外未破裂的盘状半月板镜下易获得极佳的成形效果。本组 例盘状半月板未破裂，术中和术后成形效果均佳。因此，笔者主张无论盘状半月板破裂与否，均应尽早行镜下成形手术。正常半月板具有吸收应力、缓和冲击力、传导应压力，当载荷小于体重时，膝关节主要由半月