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剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠4例临床分析 　　【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0389-02 　　剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（ CSP）是指孕卵、绒毛或胚胎着床于子宫既往剖宫产瘢痕处，是一种危险的异位妊娠，事实上是一种特殊的子宫肌层妊娠。由Larsen and Solomon 1978年首次报道，近年来随着剖宫产的增多，发生率明显增高。该病早期诊断困难，易误诊，处理不及时可致难以控制的大出血，往往需要手术治疗，甚至行全子宫切除术，严重危及女性身体健康。本院自2011年1月至2012年12月共收治了4例CSP患者，回顾性分析这4例患者的临床资料，结合复习诸多文献，对CSP的病因、诊断与处理等方面进行探讨，笔者的体会是：加强对该病的认识，依据CSP的类型、病情轻重及年龄等诸多因素，进行个体化综合治疗。现报道如下。 　　1 临床资料 　　例1，44岁，孕3产2，末次妊娠为4年前剖宫产。因停经40d，自行药物流产，未见绒毛组织排出，阴道淋漓流血20余天就诊于我院，阴道超声提示不全流产， 血β-HCG 78.8mIU/ml。行诊刮术中发生泉喷样出血，停止操作，纱布填塞压迫止血，复查超声不除外CSP而行剖腹探查术，术中见：子宫前壁峡部膨大、增粗，剖宫产瘢痕部位突起紫黑色包块，直径7cm，张力大，包块两侧已达瘢痕边缘，瘢痕中部及右侧瘢痕角部病灶已侵透肌层，达浆膜层。患者要求保留子宫，行病灶楔形切除+子宫修补术。术后病理：CSP。 　　例2 ，37岁，G2P1，剖宫产史7年，因“停经47天，阴道流血5天”就诊于我院。停经37天自测尿妊娠试验阳性，停经42天出现无痛性月经量阴道流血。经阴彩超：子宫前壁瘢痕处探及一2.1cm×1.8cm囊状液性暗区，略突向宫腔，相应肌壁厚约0.6cm，CDFI：包块周围探及较丰富血流信号。血β-HCG 2409mIU/ml。拟诊“CSP”收入院。考虑为CSP2型，与患者充分知情同意后试行米非司酮+米索前列醇药物流产，未见胚胎组织排出，行宫腔镜检查，见子宫瘢痕处可见血块及不规则紫黑色包块，直径3.0cm，距宫颈外口约4cm。在超声监护下行吸宫术，术中给予缩宫素40u静滴，出血约50ml，检查吸出物可见妊娠囊样组织。术后3天查血β-HCG 279.5mIU/ml，痊愈出院。出院诊断：CSP。 　　例3 32岁，孕2产1，剖宫产史4年。因停经40d，因药流不全行刮宫术，术中阴道大出血转本院，阴道B超提示CSP。入院后阴道流血减少，测β-HCG 7682 mIU/ml，给予MTX 80mg肌注。次日行妇科检查时发生阴道大出血，急症手术，术中见子宫瘢痕右侧妊娠已达浆膜层。行子宫瘢痕病灶楔形切除术+子宫修补术。术后病理诊断：子宫瘢痕妊娠。 　　例4 31岁，孕4产1，剖宫产史5年。因停经44d，阴道不规则流血2天，阴道B超提示宫腔下段剖宫产切口处探及一囊状结构，范围约2.5cm×1.5cm，未见胎芽及心管搏动，囊状结构外缘距子宫浆膜层约0.4cm。入院后测β-HCG 41570 mIU/ml。考虑不宜保守治疗，向其讲明各种治疗方案，患者要求转诊上级医院，行甲氨蝶呤子宫动脉灌注并子宫动脉栓塞术，术后未行清宫术，术后血β-HCG降至9045 mIU/ml出院，并在我院随诊，血β-HCG逐步下降，约术后11周降至正常。 　　2 讨论 　　2.1 发病因素 CSP发病机制不明，目前普遍认为病因为：①剖宫产引起的子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后，常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁；②剖宫产术中切口缝合错位及感染、愈合不良、瘢痕组织形成缝隙、空洞或人工流产术后损伤，切口瘢痕裂开；③子宫内膜炎、子宫内膜发育不良，受精卵着床后可能因血供不良，绒毛部分延展到子宫下段切口瘢痕甚至宫颈部位，因峡部管腔狭窄，不利于孕囊发育，常发生早期流产或不规则阴道流血[1]。 　　2.2 早期诊断 加强对CSP的认识，对有剖宫产史的妊娠的妇女要警惕该病的发生。争取早期诊断，早期进行个体化干预治疗，可明显提高治疗的成功率，减少手术切除子宫的风险及术中大出血的危险。早期诊断有赖于病史、临床症状、影像学检查及血β-HCG检测的综合诊断。 　　2.2.1 病史 患者均有子宫下段剖宫产史；多数患者有明显停经史；不规则阴道流血是CSP的典型临床表现之一，且往往是无明显腹痛的阴道流血。许华等曾报道[2]的13例CSP患者有10例是因不规则阴道流血入院的。故对于有剖宫产史的早孕患者，如伴有阴道不规则流血，应提高警惕，不能简单认为先兆流产而误诊。 　　2.2.2 实验室检查 正常宫腔妊娠时，血HCG浓度上升明显，48小