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医源性脑脊液鼻漏的急诊修复 　　颅骨脑膜的缺损引起蛛网膜下腔与鼻腔或鼻窦的沟通，脑脊液经漏口流出到颅外的鼻部即称为脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）鼻漏。脑脊液鼻漏是鼻内镜手术的严重并发症之一和颅底外科常见疾病之一。有文献报道在CSF鼻漏中，医源性者占20%，因其易导致颅内感染进而危及患者生命，故预防其发生以及在发生后采取及时有效的急诊治疗十分重要。经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术具有创伤小、视野开阔和治愈率高等优点，是目前首选治疗方法[1]。现将浙江大学医学院附属邵逸夫医院耳鼻咽喉-头颈外科及神经外科鼻内镜手术中发生的医源性脑脊液鼻漏13例行急诊修补治愈的资料报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 　　入选1998年6月至2012年12月浙江大学医学院附属邵逸夫医院耳鼻咽喉-头颈外科和神经外科13例因慢性鼻窦炎伴鼻息肉、鼻腔肿瘤、垂体瘤、颅底肿瘤患者行手术治疗，术中发生脑脊液鼻漏；年龄18～68岁，平均37岁。慢性鼻窦炎伴多性鼻息肉4例，慢性鼻窦炎伴复发性鼻息肉2例，鼻窦内翻性乳头状瘤2例，经鼻垂体瘤手术2例，鼻嗅母细胞瘤1例，鼻咽癌放疗失败后手术切除1例，鼻腔鼻窦鳞状细胞癌1例；脑脊液鼻漏发生的颅底缺损部位筛窦7例、蝶窦2例、额窦2例、鞍底2例。 　　1.2方法 　　1.2.1 手术方法 　　6例慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者均在全身麻醉下行鼻内镜下鼻息肉切除及鼻窦开放术。电视监视下进行按手术进路切除患侧钩突，筛泡开放，全筛窦术，术中发现2例双侧中鼻甲结构缺失，术中清理鼻窦息肉样组织损伤额窦、筛板时出现脑脊液。鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤1例位于蝶窦开口周围， 因开放左侧蝶窦时位置过高出现脑脊液鼻漏，1例位于筛顶开放时损伤；1例鼻嗅母细胞瘤位于筛窦上颌窦，因筛顶仍有肿瘤组织，在咬除筛房骨质时误伤右侧前筛顶，致脑脊液漏出；鼻咽癌放疗失败后及鼻腔鼻窦鳞状细胞癌，均因肿瘤侵犯颅底，切除磨除骨折时出现脑脊液；2例神经外科在切除垂体瘤后术中发现鞍底骨质破损处流出脑脊液。 脑脊液鼻漏部位所有病例瘘口均为单侧，其中额窦2例，筛窦7例及蝶窦2例，鞍底2例；瘘口从裂隙大到1.0 cm×1.5 cm大小不等。 　　1.2.2 瘘口处理 　　术中发现脑积液流出后，用棉片压迫，并快速将残余的病变组织清理，在清理病灶时瘘口扩大；在清理切除病变组织后，对瘘口再次以0.5%PVP碘消毒，用剥离子小心拨开瘘口周围的黏膜，看清脑脊液漏出的缺损骨质， 使之形成一个新鲜的扩大创面，如脑脊液量大，流出快， 则以20%甘露醇快速静脉滴注降低颅内压，减少流出量。 　　1.2.3 修补材料 　　本组用过的材料有：肌肉碎浆，翻转鼻中隔黏膜或中鼻甲黏膜，游离的鼻腔黏膜，阔筋膜等；每种材料均辅以医用胶复合使用，其中以肌肉碎浆或其辅以阔筋膜等使用最多为7例。 　　1.2.4 术后处理 　　术后患者取半卧位，或头抬高30°，避免打喷嚏和增加腹压，酌情使用缓泻剂；保持鼻腔清洁；必要时适当使用降颅压药物。4例术后腰大池引流并去枕平卧，全身使用敏感易通过血脑屏障的抗生素。 　　2 结果 　　13例中内镜下1次修补术治愈达100%。随访6～120个月，未见复发病例，未见脑膜炎后遗症发生。有1例有鼻息肉复发，门诊清理用药治疗， 8例伴有不同程度的鼻腔干燥 ，其中 3例伴有嗅觉减退。 　　3 讨论 　　近年来随着鼻窦内窥镜外科手术广泛和深入开展，医源性脑脊液鼻漏现象逐渐增多，一旦在术中发现CSF漏出应该立即采取措施予以处理，其治疗包括保守治疗和手术修补。保守治疗一定要贯穿CSF鼻漏的治疗始终[1]，然而对手术医生来说，特别是对基层医师，术中发生意外CSF鼻漏后术者一定要镇静，保持清醒的头脑，不要因为脑脊液流出而忘了该做的事，先将脑脊液控制好，并快速将残余病变组织清理，控制出血，保持视野的清晰。从本组资料显示CSF鼻漏在术中是能够容易发现的，只要见到颅底区有透明液体溢出，就应想到CSF漏，循溢液处即可找到漏口。有时术中为了保持清晰的术野，手术由助手不断冲洗生理盐水，会造成判断错误，但手术过程不断使用吸引器，一般不难发现，有少数患者因术中颅底病灶清除时，病变范围大，肿瘤组织广泛，出血较多，脑膜损伤轻微则术中难于发现，这样的病例往往在术后确诊。 　　发生CSF鼻漏后的处理，认为术中一旦明确发生CSF鼻漏应该立即找到漏口，进行修补。这是因为医源性CSF鼻漏更加危险，即使立即修补漏口仍会导致较高的并发症发生率，患者不仅要承受固有的CSF鼻漏风险，也增加长期住院，再次手术可能以及CSF 流失等风险。有文献报道41名医源性脑脊液漏患者中，9名患者至少有一次脑膜炎发作史，发生率为22%[2-3]。如果放弃修补，不论裂口大小术后必然增加医疗成本，增加患