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压疮预防及分期护理的体会 　　【摘 要】做好基础护理工作在预防压疮的发生中占有重要地位，压疮发生与否是护理工作质量的重要指标，也一直是护理学领域中的难题。护理人员的压疮知识及态度，影响临床压疮的预防和治疗。压疮绝大多数是可以预防的，少数难免发生压疮，针对压疮进行有效评估，并做好压疮预防及分期护理，可以减少压疮的发生，减少病员痛苦，缩短住院时间，提高治愈率。 　　【关键词】压疮；预防；分期；护理 　　【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0311-02 　　1 概念： 　　过去定义为褥疮___由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。新概念为压疮___指皮肤或皮下组织由于压力，或者复合有剪刀力或/摩擦力作用而发生在骨骼隆突处的局限性损伤。 　　2 引起压疮的因素 　　2.1 内在因素：活动障碍、失去知觉、严重营养不良、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变。 　　2.2 外在因素：压力、剪切力、摩擦力、潮湿等。 　　2.3 诱发因素：坐卧姿势、移动病人技术、大小便失禁、不良嗜好压疮形成的关键是压力的强度和 持续时间，皮肤及其支持结构对压力的 耐受力，人体自身的压力不会导致组织损伤。 　　2.3.1 只有当外部压力使人自身压力分配不均，造成机体各部相邻组织有压力差是，才会引起压力性溃疡。 　　2.3.2 当身体同一部位受到不同方向的力时，就会产生剪切力。 　　2.3.3 有试验证明，剪切力只要持续存在30分钟以上即可造成深部组织的 不可逆损害。 　　2.3.4 摩擦力可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力大于干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。摩擦力能损伤皮肤。 　　2.3.5 潮湿皮肤压疮发生的可能性比干燥皮肤高五倍，潮湿皮肤的酸碱度改变。 　　3 临床资料 　　2009年1月至2013年1月我科收治的19例压疮患者，其中男6例，女13例，年龄37～90岁，其中 I度压疮（仅有红斑，红色末梢）4例，II度（有皮肤破损，如水泡破溃）8例，III（皮下组织暴露）4例，IV度（有皮肤破损，皮下组织延伸，肌肉或者骨骼暴露）3例。19例患者中1例糖尿病人，1例农药中毒神志不清患者，1例心脏病严重心衰至双下肢张力性水泡破溃者，其余均为脑血管意外病员，19例患者除1例为院内发生，其余均为院外带入。发生部位以骶尾部居多，双臀部，左右踝部，左右肩胛部、双髂棘。发生面积2×3cm，10×10cm大小不等。以上病例针对病情认真评估精心护理，取得了满意的效果，现将护理方法及体会介绍如下： 　　4 评估 　　4.1 评估时间：病人应在入院时进行评估，此后2h评估一次，病员属肥胖型或者极度烦躁者随时进行评估。 　　4.2 根据压疮分期进行评估 　　4.1.1 Ⅰ期瘀血红润期骨骼隆突处的皮肤完整，但有压之不褪色的局限性红斑，皮肤温暖、水肿、有变硬，表现为红肿热痛或有触痛。 　　4.1.2 Ⅱ期炎性浸润期，真皮部分缺失，没有坏死组织表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水泡 　　4.1.3 Ⅲ期浅度溃疡期，全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，未达肌肉、筋膜、骨骼，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道坏死侵入真皮下层，肌肉呈黑色有臭味，脓液较多。 　　4.1.4 Ⅳ期坏死溃疡期，全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）。 　　5 护理 　　5.1 所有压疮基础护理护理为：翻身要做到轻、勤、揉，防拖拉、防受压、防撑破皮肤。方法如下： 　　5.1.1 减压是首要护理措施，定时翻身2小时翻身1次，必要时增加翻身次数，同时使用气垫床或高泡床垫。 　　5.1.2 保持皮肤干燥清洁，大小便失禁、出汗及分泌物多的病人，应及时擦洗干净，免除不良刺激保持皮肤清洁，更换舒适柔软衣服，选用柔软优质棉垫。保持局部干燥清洁。 　　5.1.3 免除摩擦力和剪切力如使用足跟保护垫，半卧位和坐位时间每次控制在30分钟内，床铺清洁、干燥、平整、无碎屑。 　　5.1.4 根据病情增加营养摄入给予高热量、高蛋白、高维生素可口饮食，营养不良者保证能量供给，配合医生做好静脉高营养补充。 　　5.2 I期压疮，处于状态危险采取积极的护理措施很快可以逆转。方法：保持床铺平整清洁干燥，皮肤清洁干燥，增加翻身次数，每小时翻身1次，用30-35%