双边外固定架治疗胫腓骨远端开放骨折的临床分析.docVIP

双边外固定架治疗胫腓骨远端开放骨折的临床分析 　　【摘 要】目的：研究双边外固定架治疗胫腓骨远端开放骨折的效果，分析该技术的应用前景. 方法：在2009年8月-2011年11月收治胫骨远端开放性骨折患者中，有28例被收入本组. 常规伤口清创后，首先采用切开复位固定腓骨，恢复腓骨长度，然后应用双边外固定架恢复胫骨骨折端的稳定性。并对对临床资料进行回顾总结. 结果：本组28例患者均得到随访，随访时间8个月～16个月。2例患者发生骨折延迟愈合（无骨折不愈合患者），给与纵向加压、完全负重锻炼后骨折愈合；1例患者因踝关节出现创伤性关节炎行融合术治疗；13例患者伤口感染： Ⅰ型5例， Ⅱ型6 例， Ⅲ型2例，经调整抗生素种类和理疗，9例感染控制，4例行皮瓣转移覆盖伤口。钉道感染12例，外用MgSO2及75%酒精后感染控制，感染未涉及踝关节。结论：双边外固定架是治疗合并软组织严重损伤的胫骨远端开放性骨折的一种良好方法，手术创伤小，具有良好应用前景。 　　【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0494-02 　　1 临床资料 　　本组28例患者中男17例，女11例，年龄17～69（平均46.3）岁。摔伤9例，车祸伤13例，直接打击伤6例。Gustilo开放骨折分型： Ⅰ型为4例， Ⅱ型8例， Ⅲ型16例。胫腓骨远端骨折的AO分类： A： 7例，B： 12例， C： 9例。骨折距踝关节面2～5cm ，基本不涉及关节面。28例得到随访。受伤距手术时间4～15h ，平均8.3h ，手术时间60～130min ，平均91 min （含清创和术中透视时间）。 　　2 治疗方法 　　2.1 麻醉方法 　　合并下肢以外部位骨折的给予全麻；合并下肢其他部位骨折或单纯胫骨远端骨折的给予硬膜外或联合麻醉。 　　2.2 手术方法 　　a.常规清创开放创口，一般用原开放伤口即可，不必再延长切口； 　　b.切开复位固定腓骨，恢复腓骨长度：以骨折端为中心沿腓骨切口，逐层暴露至腓骨骨折端，复位骨折，恢复腓骨的长度和力线，根据损伤程度采用1/3管钢板、3.5 mm重建钢板或克氏针固定，稳定者不予固定； 　　c.双边外固定支架固定胫骨：骨折复位后，于踝关节上1～2cm处交叉打入2枚4# Schanz钉（第一枚4# Schanz钉自胫骨前内侧面向后外侧打入，注意不要伤及大隐静脉和胫前肌；第二枚4# Schanz钉子自前丘（chaput结节）向后内侧打入，注意不要勿伤及踝管内的神经、血管、肌腱），被动活动踝关节，若肌腱（胫前肌、腓骨长短肌以及踝管内的各个肌腱）滑动连续，说明没有穿住肌腱。在骨折近端前内侧打入2枚5# Schanz钉，骨折近端前外侧（髂胫束止点）打入1枚5# Schanz钉，胫骨骨折复位满意后，维持位置，将双边外固定架直杆与Schanz固定。 　　2.3 术后处理 　　由于没有外固定限制踝关节活动的患者，术后3d开始主动加强踝关节的活动. 术后3个月开始部分负重下地活动，逐渐增加负重. 注意针道护理. 　　3 结果 　　骨折愈合时间6～14个月，平均9.8个月。根据美国骨科协会足踝外科分会（AO-FAS）提出的踝关节主观评分标准[2]，对28例患者进行了评分，其中优15例（53.6%） ，良7例（25%） ，差6例（21.4%） 　　4 讨论 　　临床工作中常常遇到胫腓骨远端未累及踝关节的开放性骨折，因为小腿远端在解剖上为肌腱的通过区，缺少肌组织的覆盖，缺乏软组织保护的胫骨远端在受到外力作用后容易发生严重骨折，一旦处理不当，可能造成较多并发症[1]。我们近年来应用双边外固定架治疗胫腓骨远端开放骨折，取得了一定效果。 　　双边外固定支架在处理胫腓骨远端开放性骨折中有很多优点，比如①自重轻，操作简便，无需特殊器械； ②术后可早期下床活动，可避免因长期卧床及石膏外固定等引起的关节僵硬、肌肉萎缩、骨折畸形愈合等诸多并发症的发生； ③固定牢固，不易松动，可塑性强； ④减轻皮肤、软组织、骨的损伤，无需过多剥离骨膜而影响骨愈合； ⑤在骨折固定早期采用静力加压固定，可提高稳定性。中后期骨折线模糊或有骨痂时，通过松开加压杆的锁纽，去除加压杆，变静力型固定为动力型固定，通过肌肉的收缩或部分负重产生轴向压力，使得骨折端产生生理性应力刺激，降低或避免应力遮挡效应，为骨折愈合提供最佳的生物学和生物力学环境，促进骨折愈合。 　　对于胫腓骨远端未累及踝关节的开放性骨折来说，由于骨折远端可用来固定的空间较小，传统上常常采取跨踝关节的外固定支架来治疗该疾病。而我们应用双边外固定架治疗胫腓骨远端开放骨折，这样就可以既能提供稳定的固定，又可以在疼痛消失后进行踝关节功能锻炼，所以本组病例踝关节活动基本都在正常