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双额叶脑挫裂伤的临床观察和护理体会 　　【摘 要】目的：探讨双额叶脑挫裂伤的临床护理方法。方法：对108例双额叶脑挫裂伤患者的护理进行回顾性分析。结果：治愈86例（79.63%），好转18例（16.67%），死亡4例（3.7%） 。结论：提高对疾病的认识，密切观察病情，降低颅内压，预防并发症，可大大提高治愈率。 　　【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0243-02 　　双额叶脑挫裂伤由对冲伤引起，常合并脑内血肿。部分患者开始临床症状较轻，但在治疗过程中病情急剧恶化。由意识清楚突然昏迷，双侧瞳孔散大，呼吸心跳骤停，呈典型的枕骨大孔疝表现【1】，往往来不及抢救而死亡。对于双额叶脑挫裂伤患者，临床上应予以高度重视。2009年1月―2012年12月，我科收治双额叶脑挫裂伤患者108例，现将临床观察和护理体会报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组患者108例，男78例，女30例。年龄20-66岁，平均43岁。其中，车祸伤59例，跌坠伤46例，其他3例。入院时GCS评分9-15分60例，3-8分48例。 　　1.2 影像学检查与手术时机选择 　　所有患者均行头颅CT检查，示双侧额叶呈点片状或星芒状高密度影。脑内血肿量不多，但伴有脑水肿，占位效应明显。部分病例侧脑室额角受压，基底池，鞍上池，环池变小或消失，而中线结构无明显移位。挫裂伤灶在伤后24小时后有明显表现。对有病情进展倾向者每日行CT检查1次或多次，积极采取相应治疗措施。CT的复查为患者的诊治争取了时间，保守治疗过程中，如果观察到GCS评分下降、瞳孔出现异常、复查CT显示脑室受压、基底池变小或消失，则果断改行手术治疗。 　　1.3 外科手术方式 　　双额叶脑挫裂伤患者的治疗，不能以常规血肿及脑挫裂伤的手术指征来衡量，不应拘泥于从意识状态、血肿大小、中线移位程度来决定是否手术。进行手术者，均行冠状开颅，双侧去骨瓣减压，避免因单侧减压引起中线结构移位和镰下疝的发生。单侧减压后，填塞效应消除，两侧压力不平衡，血管及挫伤脑组织更容易受牵拉移位。手术以清除坏死脑组织及血肿为主，因为损伤神经元培养液中有致损伤物质可使正常神经元死亡增多，因此对于挫伤、坏死脑组织尽量清除，对额极尚未失活的脑组织尽可能保留，以减少术后精神症状。 　　2 结果 　　治愈86例，占79.63%；好转18例，占16.67%；死亡4例，占3.7%。 　　3 临床观察和护理 　　3.1 提高对疾病的认识 　　双额叶脑挫裂伤是一种严重的脑损伤，其血肿小且常位于所谓的功能“哑区”，部分患者早期无神经系统定位体征，但部分患者可能出现病情变化突然，常发生脑疝或呼吸骤停。故应该重点交接班，重视病人的组数。在传统的病情观察中，瞳孔是否等大，光反应是否迟钝和消失，会引起注意；而瞳孔缩小往往不会引起警觉，因为此类患者CT显示中线无偏移，所以易被没有经验的护理人员忽视。因此，应将双额叶脑挫裂伤的患者重点观察、重点处理，班班书面、口头、床头三交接。 　　3.2 病情观察 　　双额叶脑挫裂伤患者应予以高度重视，切不可因其意识尚好，无明显神经系统定位体征而忽视，密切注意其意识、瞳孔、生命体征变化。双额叶脑挫裂伤受伤机制多为顶、枕部受力引起对冲伤。颅前窝结构复杂、凹凸不平，使额叶底部在前颅窝底滑动造成挫裂伤，所以双额叶脑挫裂伤以额叶底部及额极部多见，且挫伤后水肿范围较大，常可波及中线结构的下丘脑及垂体等重要结构。双额叶脑挫裂伤患者病情复杂多多变，因额叶定位体征不明显，往往易被忽视，另有部分额叶脑挫裂伤后出现精神症状，影响病情观察而贻误病情。双额叶脑挫裂伤，其挫伤的脑组织都可能导致严重的脑水肿或脑中心疝的形成，使颅内压急剧上升，颅内压上升可降低脑灌注压，形成恶性循环【2】。我们发现，几乎所有的脑中心疝病人均有双侧瞳孔缩小为首发症状。因此，尽管患者意识障碍不明显，但双侧瞳孔缩小至1-2毫米，光反射存在或迟钝，肌张力增高及病理症阳性。时伴精神行为异常，小便失禁等现象时，要高度警惕，此时便是脑中心疝的间闹期重要标志，是抢救治疗及时有效的最佳时期。 　　3.3 降低颅内压治疗的护理 　　正确使用脱水剂。由于此类患者脑水肿范围广泛，水肿高峰期持续一般1-2周，有时持续更长，遵医嘱按时使用甘露醇、速尿、甘油果糖。甘露醇一定要快速滴入。严密观察脱水剂的效果，特别是听取患者有头痛是否好转的主诉十分重要。使用脱水剂后小便量是否增加。脱水剂不可盲目、过快减量，应根据头颅CT检查结果酌情减量，脱水剂减量患者要进行口头和书面重点交班。同时，抬高床头15-30度，保持呼吸道通畅，病员多食含纤维素的食物，保持大便通畅，勿用力咳嗽、排便。 　　3.4 并发