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合并糖尿病胃癌患者的围手术期处理 　　【摘要】 目的：探讨合并糖尿病胃癌患者的围手术期处理。方法：对2003年4月-2013年4月在笔者所在医院进行手术治疗的35例合并糖尿病胃癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果：35例患者围手术期血糖控制在6.1～11.1 mmol/L，尿糖控制在（±～+）。所有患者无手术死亡，全部安全渡过围手术期。结论：合理运用胰岛素，严格控制血糖，合并糖尿病的胃癌患者能够安全渡过围手术期。 　　【关键词】 胃癌； 糖尿病； 胰岛素 　　中图分类号 R735.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）34-0112-02 　　2003年4月-2013年4月共有35例合并糖尿病的胃癌患者在笔者所在医院接受了手术治疗，现对有关资料进行回顾性分析，报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　35例患者中，男21例，女14例；年龄35～80岁。所有患者经临床确诊胃癌并伴有2型糖尿病（7例无糖尿病史，28例有1～20年的糖尿病史）。病变位于胃窦部21例，病变位于胃体部10例，病变位于胃底4例。35例患者均实施根治性手术切除，其中全胃切除行食管空肠Roux-en-Y吻合11例，远端胃大部切除毕Ⅰ式吻合6例，远端胃大部切除毕Ⅱ式吻合15例，近端胃大部切除3例。 　　1.2 围手术期处理 　　1.2.1 术前检查 患者入院后做较全面的各器官系统功能检查，并进行三餐前空腹血糖、三餐后2 h血糖、尿糖的测定。血糖测定和尿糖测定同时进行，看血糖和尿糖是否一致，以发现肾糖阈异常增高的患者。 　　1.2.2 术前处理 入院后停用口服降糖药，采用胰岛素皮下注射，使血糖控制在6.1～11.1 mmol/L，尿糖控制在（±～+），酮体（-），同时注意维持水电解质平衡。手术日早晨停用胰岛素。 　　1.2.3 术中处理 术中麻醉全部选择气管插管全身麻醉。7例术中仅静脉滴注林格氏液，28例静脉滴注5%葡萄糖液加胰岛素（按4～6 g∶1 U计算），术中及时测血糖，根据血糖水平随时调整胰岛素的用量，使血糖控制在6.1～11.1 mmol/L。术中留置12号鼻空肠营养管预防术后并发吻合口瘘、残胃瘫。 　　1.2.4 术后处理 3例病情危重者送入ICU监护，其他患者术后回普通病房。术后胰岛素的使用，笔者用0.9%氯化钠注射液50 ml+正规胰岛素25 U，用药泵维持微量静脉注射，速度控制在2 ml/h，术后2～4 h查血糖1次，以调整药泵的注射速度，使血糖控制在6.1～11.1 mmol/L。 　　2 结果 　　35例患者均安全渡过围手术期。术后并发症9例次：吻合口瘘1例次，泌尿系感染1例次，膈下感染1例次，切口感染4例次，切口裂开1例次，肾功能损害1例次。无手术死亡。 　　3 讨论 　　术前笔者必须重视糖尿病的存在。糖尿病患者在整个围手术期都处于应激状态，其并发症的发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%[1]。糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠心病和肾功能不全，因此不能盲目、匆忙地进行手术，术前进行各系统器官功能的检查是必须的，并针对糖尿病的慢性并发症，如心血管疾病、肾疾病和血糖控制情况进行术前评估。目前隐性糖尿病患者的数量也在逐渐增多。本组有7例患者术前无糖尿病病史，如不重视病史的采集和术前血糖的检查就可能因漏诊而导致严重后果。 　　术前合理控制血糖是非常重要的。外科疾病合并糖尿病的术前处理重点在于有效控制血糖水平，增加肝糖原的储备，并维持内环境的稳定。一般来说，如果糖尿病患者需施行择期大手术，尤其是在全身麻醉下施行手术，应至少在手术前3 d即开始使用或改用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素或联合应用短效和中效制剂。短效胰岛素皮下注射后吸收快，通常15 min起效，30～60 min达峰，持续2～5 h，因此每餐前20 min皮下注射短效胰岛素，以控制餐后高血糖，另外睡前应注射中效胰岛素以保持夜间胰岛素基础水平，另于早晨注射小剂量的中效胰岛素可维持日间胰岛素基础水平。胰岛素每日的初始总剂量约为0.5 U/（kg?d），成人的每日初始总量可先从30 U试用，约1/2用于餐前注射，另1/2用于昼夜胰岛素基础水平的维持[2]。术前血糖应控制在什么水平，当前尚无统一标准，黎介寿认为，术前血糖应控制在7.28～8.33 mmol/L[3]。本组血糖的控制接近该范围。另外，本组部分患者术前适当静脉滴注了果糖注射液以增加肝糖原的储备，并增强组织的修复能力。 　　尽管全身麻醉对生理干扰大、对血糖影响大，但是因为胃癌根治手术需要良好的肌松，因此合并糖尿病胃癌患者术中还是尽可能选择全身麻醉。对于手术时间比较短的患者，术中补液以林格氏液为主，手术时间长于2 h的，术中应补充5%葡萄糖