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基层医院简化护理记录的做法与体会 　　【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0621-02 　　护理文书是医疗文书的重要组成部份，是综合评价病人从入院到出院疾病的发生、发展以及转归的原始记录，是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映。如何完善、规范护理记录，一直以来都是护理工作者探讨的一个课题，本人近年来通过对本市十余家医院进行考核，深感护理文书书写是护理管理工作的瓶颈，特别是2010年以来，各医院按照卫生部精神护理文书都进行了简化，但各自有不同的做法及体会，现进行总汇如下。 　　1 资料收集 　　全市三家三级医院及五家二级医院均不写一般护理记录单，术后病人及一、二级护理的病人写交班报告，交班报告恢复到了以前的形式。一所民营医院仍在记录一般护理记录单，但交班本只交动态。一所三级专科医院及一所二级医院仍写一般护理记录单，同时也在写交班报告，其中的一所三级医院是妇儿专科医院，一所二级医院是区级医院。 　　2 具体做法 　　笔者所在的是一所二级甲等综合医院，我院在简化护理记录前，认真学习卫生部精神，多次参观学习，采取了以下措施： 　　2.1 在卫生部出台的护理记录单的大框架下，自行制定了护理记录单，护理记录单分几种形式。（1）统用的护理记录单。（2）专科护理记录单。（3）出入量记录单。以上几种记录单可以分开使用，也可以互相补充。 　　2.2 自行设计的护理记录单体现了基础护理及专科护理的自主护理项目，如皮肤情况、口腔护理、主动体位及被动体位、吸痰次数、尿管护理、物理降温方法及次数、吸氧方式及次数等；普外科因有时病人有多个引流管共存，我们设计了四个引流管记录的可选框；骨科护理记录我们设置了石膏护理选框、未梢血运选框、引流管选框及牵引可选框，为护理人员观察疾病提供了简捷全面的参考指引。 　　2.3 我院护理人员流动较快，观察疾病的能力及防范护理风险能 　　力较差，为了给护理人员观察疾病提供一个提示及指引，我们将专科疾病护士所需要观察的重点内容在记录单内进行了提示，以便护理人员能够更好的按照指引内容做好临床护理工作。栏目中未例出的项目护士可按照护理项目的不同在相应空格内填写。 　　2.4 做到即要简化又要规范，让护士从事更多的临床护理工作，表格式护理记录不分一般患者及危重患者记录，凡有病情变化及临床需要观察的均记录在护理记录单中。 　　2.5 危重病人除以上表格式记录外，还根据病情需要加入出入量记录，所有护理记录均真实的进入病历。 　　2.6 护士交接班按照护理记录的内容进行交班，不再写交班本，交班本只交动态情况，原则上危重病人不超过两小时记录一次，但如病情无变化，可在严密监测生命体征的前提下，每班写交班小结。 　　2.7 新入院当日，手术前一日及手术当日必需写护理记录，手术后及有病情变化时，按照护理书写规范要求书写，患者出院要写出院小结。 　　2.8 体温单根据患者体温情况进行监测，新入院患者每日三次温测三天，改每日一次，体温37.5℃以上患者每6小时测温一次，体温38℃以上每4小时测温一次，正常后一日测三次，三天正常后改为一日一次。通过以上做法，减少了无效工作，简化了文书书写，减少了护士书写时间，基本能达到每日半小时完成。 　　3 存在的问题 　　3.1 护理文书认识不足：虽然文书书写简化了很多，但基层医院护士，尤其是新护士她们认为病人得到实际护理，完成治疗就是有效果，书写记录只是增加了工作量，而且写了也不会有人看，复印病历时常常不给患者复印护理记录，因此存在侥幸心理，这些都成为写护理记录的思想障碍。 　　3.2 护理记录没有专科特点：多数护士记录的内容以医嘱为主，造成内容重复，实施的护理活动很少，没有真正有效的护理措施。如医生开腹部放置砂袋，护士不记录放置时间及解除压迫时间，如医生病程记录患者有黑便，而护士没有记录，如病人有病情变化护士依靠医生，而不去看患者，也不记录，如给予压低温治疗仪也不记录调至多少温度等等。 　　3.3 不注重护患沟通：目前部份护士及护士长不注重沟通内容，如家属不让对患者翻身，或有些疾病病情不允许翻身，此时护士应写护患沟通，要求医生写病情记录，或医生要在医患沟通内对患者进行告知，但护理人员忽视这个环节，出现严重压疮等纠纷时，总是再找原因或借口都不能解脱自己的责任。 　　3.4 不注重护理记录的连续性：不能很好的履行用药后观察反应的职责.特殊用药后要记录用药后反应，但很多护士做不到。对危重病人做特殊检查常不注重检查前病人的生命体征，有时做了不记录，患者途中发生意外给工作带来麻烦。 　　3.5 出院指导笼统、简单、公式化：出院指导没有个性化，没有突出本病需告知的重点，没有针对性，病人回家没有返回时间，返回后没有及时记录返回时间及需监测的项目。 　　4 对策